腰椎间盘突出症的鉴别诊断

腰痛+腿疼的常见病种：

（1）梨状肌综合征：

梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。

疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射（坐骨神经痛），严重时不能行走或行走一段距离后痛疼剧烈，需要休息片刻才能行走。患者可感觉痛疼较深，且向下肢放射。臀部有是有“刀割样”“烧灼样”疼痛。有时双髋屈曲困难，夜间难眠，双膝跪卧。增加腹压（大小便、咳嗽、打嚏喷等）可使患之窜痛感加重。

直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。

(2) 有坐骨神经痛样疾病：

1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。

2）根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失。

3）干性坐骨神经痛的疾病：臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。

4）骶丛疾病：骨盆内炎症、损伤、占位等。

（3）第三腰椎横突综合症：

第三腰椎横突比其他腰椎的后横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。

第三腰椎横突尖部封闭有效。

（3）股外侧皮神经炎：

股外侧皮神经炎又称感觉异常性股痛，股外侧皮神经系由第2～3腰神经发出，通过腰大肌外侧缘，斜过髂肌，第三腰椎横突前方深面通过，沿骨盆经腹股沟韧带之深面，在髂前上棘内下1-1.5cm处穿出阔筋膜至股部皮肤。在该神经行程中，如果由于受压、外伤等某种原因影响到股外侧皮神经时，即可能发生股外侧皮神经炎。多见于较肥胖的中青年男性。其主要症状为股前外侧，尤其是股外侧下2/3出现皮肤感觉障碍。该处出现麻木、蚁走感，刺痛、烧灼感以及沉重感等症状，在体力劳动劳累后或站立、行走过久时症状可加重，休息后症状可缓解。在检查时可有程度不等的浅感觉障碍，主要是痛、温、触觉减退或消失。患处皮肤轻度菲薄，但无肌萎缩及运动障碍。行组胺试验及毛果云香碱出汗试验正常，本病常数年不愈，症状时轻时重。

治疗股外侧皮神经炎，主要是积极寻找病因，并予以根除。可试用维生素B1、B2及地巴唑等口服。局部可予理疗，如按摩、电疗、磁疗及紫外线照射后离子透入等。严重者可行股外侧皮神经注射疗法，亦可采用普鲁卡因局部封闭。如有顽固而严重的疼痛，可行神经切断术或松解术。

（4）腰椎骶化：

腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分转化成骶椎形态，使其构成骶骨块的一部分。临床上以第5腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见，并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第5腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者。此种畸形较为多见。腰椎骶化一般有以下不同情况：1)肥大的横突与髂骨之间空隙小，对附近筋膜组织产生刺激或压迫第5腰神经后侧支。2)肥大的横突与骶骨部摩擦，产生继发性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与骶骨形成假关节者，因关节间软骨薄，易受摩擦而产生骨关节炎。 3)肥大的横突与髂骨开成假关节，增生的关节边缘刺激其前方走行的L4或L5神经根。

（5）椎间盘源性下腰疼：

椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。

多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末梢对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末梢受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。

椎间盘源性下腰痛是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。

椎间盘源性腰痛，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓腰椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出症。据调查，腰部肌肉韧带发达，力量大的人群中，腰椎间盘突出症继续发作发展的几率下降了80%，所以，腰部周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。

（6）糖尿病的神经病变：

是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的，因此说它的基本病因就是长期控制不良的高血糖。由此可见，它是能避免的。糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，但主要分为中枢神经系统（脑、脊髓）及周围神经系统。

糖尿病周围神经病变

周围神经系统分为三大部分，即感觉神经——可使机体感觉到内外环境的温度（冷、热）、疼痛、瘙痒、本体位置觉、方向等变化，是机体用以适应外部环境保护自己的非常重要的一组神经；运动神经——支配肌肉引起其收缩舒张从而引起机体运动的一组神经；自主神经——也称为植物神经（交感、副交感神经），分布在全身各组织、器官、脏器（心、肺、肝、肾等）、血管、胃肠道、皮肤、泌尿道系统、体内各种腺体等处，是维持基本生命活动的一组神经，主管心跳、呼吸、维持正常血压、消化、排泄等生理功能。周围神经是联系高级神经中枢与机体各组织器官的重要“通讯网”。上述感觉神经、运动神经以及自主神经出现了病变，即为糖尿病周围神经病变。

临床表现

感觉神经病变的症状：感觉神经是糖尿病人中受累最早最多的神经。早期病人可无明显症状，只是在做肌电图检查时发现它的传导速度减慢，神经冲动发出的潜伏期延长。随着病情的进展，病人开始感到肢体麻木，感觉减退（似戴手套、袜套样感觉）或感觉异常（蚁走感、针刺感）。有的病人出现感觉消失，特别对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这是很危险的。如果病人脚踩到钉子、玻璃片而足受伤却不觉疼痛，不会及时发现，或热水洗脚烫伤后，却不知道，这是很可怕的。还有的病人感觉皮肤某处或肢体异常剧痛，似火烧火烤、刀割一样痛，使病人万分痛苦，但实际上皮肤完好无损，这也是由于糖尿病的感觉神经病变引起的。

运动神经病变的症状：当病人出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪，比如面神经病变时可出现面瘫，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。

自主神经病变的症状：在临床上表现各种各样，如当支配心脏的自主神经发生病变后，心脏随呼吸而正常出现的快慢节律消失，出现静息状态下相对固定，呈钟摆样的心动过速，而运动时心率反而不会增加，从而造成运动时供血不足，出现严重心慌、气短、头晕、低血压。由于心脏自主神经病变，心脏易发生心跳骤停而猝死。另外，糖尿病人无痛性心梗的发生率较非糖尿病患者明显增加，使病人得不到及时诊治而亡。如当支配膀胱的自主神经发生病变时，可出现严重的尿潴留，尿不尽。长期尿潴留易合并细菌、真菌感染，严重的可逆行感染危及肾脏，引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。当支配胃肠的自主神经发生病变时病人可出现胃排空延迟、胃麻痹、胃轻瘫，表现为胃胀满、嗳气，有隔夜食物味，消化不良。

此外，肠蠕动减弱可造成顽固性便秘或腹泻交替出现，或表现胃肠激惹症，可每天十余次的严重腹泻，造成脱水、电解质平衡紊乱以及营养不良。当支配皮肤汗腺的自主神经发生病变后，部分病人可有出汗异常，有的人不出汗，有的人无论环境温度高低总是出汗。比如，有的病人原来是汗脚，随着病程的延长，就变成了干脚。因此，在这里要提醒糖尿病病人，如果您的汗脚变成干脚，就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病的神经病变，以便得到及时的治疗。当支配血管的自主神经发生病变后，部分病人可发生严重的体位性低血压，即平卧位时血压正常，一旦站起，血压会突然下降而呈低血压状态，这是由于血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。这时病人就会感到头晕、心慌、眼前发黑、耳鸣，甚至摔倒或神志不清等脑供血不足的表现。在男性，自主神经病变还会引起阳痿等性功能障碍。

治疗

第一步：控制血糖。

第二步：治疗神经病变-缓解疼痛等症状，包括自我护理、药物止痛、针灸、物理疗法、使用维生素B12等。

第三步：防止损伤继续发生，坚持控制血糖，避免大幅度血糖波动；坚持运动锻炼，平衡饮食；有需要的话，减轻体重。

（7）【不宁腿综合征】（抖动3病：不安腿、甲亢、帕全森）

有报道称，在我国的患病率约为1.2％～5.0％，这种病在任何年龄段的人身上都可能出现，以中老年人居多，以男性居多。该病虽然对生命没什么危害，却严重影响患者的生活质量，尤其是严重影响了患者的睡眠质量。

本病的发病机制尚不清楚，病因不明，尽管对症治疗的方法很多，但迄今为止尚无对因治疗措施。

什么是不宁腿综合征？

不宁腿综合征（RLS）系指小腿深部于休息时出现难以忍受的不适，运动、按摩可暂时缓解的一种综合征，又称“不安肢综合征”或多动腿综合征。有时也被称为“Willis-Ekbom病”。

不宁腿综合征是一种导致您的腿部出现奇怪感觉的一种疾病。不宁腿综合征患者可能会在夜间不由自主，情不自禁的想要活动下肢、上肢及任何部位，引起不适，使人难以入眠。

它有什么临床表现呢？

其临床表现通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地活动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。国外的流行病学资料表明其患病率为总人口的1%～10%，我国的患病率估计在1.2%～5%，中老年常见。

临床特征是多发于下肢的一种自发的、难以忍受的痛苦的异常感觉。以腓肠肌最常见，大腿或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。患者常主诉在下肢深部有撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、疼痛或者瘙痒感。

患者有一种急迫的强烈要运动的感觉，并导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全缓解症状。

正常情况下，夜间卧床时症状变得强烈，并且在半夜后达到高峰，患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿。”

严重者要起床不停地走路，方可得到缓解。失眠是其必然的结果，大多数患者伴发有睡眠中周期性肢体动作。

该如何治疗呢？

治疗方面首选多巴胺能药物如复方多巴制剂或多巴受体激动剂如普拉克索或罗匹尼罗。

对准备做飞机或开车长途旅行的患者，尤其适合使用复方多巴制剂。70%～90%的患者对多巴受体激动剂疗效良好，因此常常是首选用药，尤其是那些发作频率较高的患者。

生活中注意事项

不宁腿综合症的患者除了要坚持药物治疗外，在平时生活中也要注意以下几个事项：

1. 首先，每天都要保证有一个良好的心态。因为过度的心情抑郁或焦虑会加重不宁腿综合症的症状。

2. 要合理安排生活和工作。因为不宁腿的症状在白天静止时也可能会出现。所以，患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施。例如，在影院、剧场，或者乘坐飞机时最好选择邻近通道的座位，以便在症状出现时随时站立或走动，以减轻不适。

3. 调整睡眠方式。不宁腿综合症的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，因此有意延迟睡眠时间，直至困意十足再休息，可以在睡前适当的做些锻炼，特别是腿部的锻炼。

4. 注意温度变化。大多数患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不宁腿综合症的症状，所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。

5. 避免接触刺激性物质。例如尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，这些都可能加重不安腿综合症的症状。

（8）【下肢动脉粥样硬化闭塞症】

该病的特点是早期起病隐匿，主要表现为间歇性跛行，一般很难引起足够的重视，而一旦到中、晚期，斑块导致血管堵塞加重会引起肢体重度缺血，严重的会引起患肢剧烈疼痛甚至肢体坏死，有部分的患者不得不接受截肢手术，严重影响患者的生活质量。本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病伴发，故有较高的发病率。据报道，70岁以上人群的发病率在15%~20%，且男性发病率略高于女性。

下肢动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉斑块增生、内膜增厚引起管腔狭窄甚至闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡甚至坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

要提高对此病的认识，中老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛，此时患者坐下休息片刻（常少于10min），疼痛和不适感可缓解或消失，但再次行走一定距离后又会加重，这就是所谓的“间歇性跛行”。

随着动脉粥样硬化狭窄程度的加重，患者能耐受的行走距离越来越短，直至最后丧失行走能力。如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛，或者脚趾发凉发麻，那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色，下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的，或者是紫红色；还可摸摸脚的温度，缺血的脚会比较凉。此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期， 皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死，坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制，产生所谓的“老烂脚”，此时再去医院就诊，已错过了最佳的治疗时机。

因此，早期预防动脉粥样硬化就显得格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食，坚持适量的体力活动，每天最好坚持30min以上的步行活动。

下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了控制好血糖、血压和血脂外，对于缺血症状较重的患者，还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物，这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合，但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。部分严重的患者，需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为微创介入手术， 是指用特殊的穿刺针穿刺动脉，从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管，在X线的监视下，到达病变血管，用球囊扩张狭窄动脉，然后用特制的金属支架支撑狭窄部位，达到扩大下肢动脉管腔、恢复肢体血流的治疗目的。腔内治疗不是开刀，是微创手术，治疗后只在腹股沟处留下一个2mm左右的针眼，对血管以外的任何组织不造成伤害，创伤小，痛苦少，恢复快（24h可下床活动）。但对有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术，通过剥除内膜斑块或者使用自体血管或人造血管“转流搭桥”，将下肢动脉血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。

（9）【帕金森病】：

帕金森病，是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率比较高，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重的负担。

帕金森病的发病原因比较复杂，药物、中毒、感染、外伤和脑卒中等都能引起患者发病。另外，老化、基因和环境等因素也参与其中。

帕金森患者除了静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四大运动症状外，部分患者还会有吐字不清、流涎、吞咽困难、便秘、夜间大汗、抑郁症、思维迟钝、视幻觉等表现。

诊断帕金森综合征，基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直,两项症状的一项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。

帕金森病的运动症状和非运动症状应采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。

（10）臀上皮神经卡压综合症

臀上皮神经卡压综合征

据文献报道，臀上皮神经卡压综合征是腰痛和臀部疼痛容易忽视的一个原因，其在腰痛病人中的发生率为1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。 病因： 国内报道，劳损（反复扭转腰部）和外伤（猛烈向健侧弯曲腰部）是最常见的原因。但国外文献报道，很多臀上皮神经卡压综合征患者并无明显外伤史。然而，取自体髂骨时易损伤臀上皮神经（后面推送会详细介绍），同时，胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神经卡压综合征。 临床表现： 臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退，少数向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面，应与腰突、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时，很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛，但其腰痛处于一侧，而脊柱正中无任何症状或体征（腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛）。弯腰起坐、穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。 体征： 在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点（trigger point），并向臀部放射疼痛，有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外约6-7cm，且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点，这对明确诊断臀上皮神经卡压综合征非常重要。Tinel征可阳性，可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏，但肌肉收缩运动无影响，取坐位或弯腰时患者疼痛加重。 辅助检查： 臀上皮神经卡压综合征患者X、CT和MRI多无明显异常，但可排除腰突、骨折、肿瘤等引起腰臀部疼痛。肌电图可辨别脊神经根性或臀上皮神经性疼痛。高分辨彩超可见髂周软组织及肌纤维带增厚，同时可探及臀上皮神经被卡压。 治疗： 首先是保守治疗，药物（非甾体抗炎药）、理疗、针灸、按摩等保守治疗，但大多数患者需要压痛点（tigger point）阻滞封闭治疗，即可诊断也可达到治疗目的，一般应用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反复注射，但不能超过三次，在超声导向下定位更准确。少数患者经封闭治疗效果不佳，可局麻下行臀上皮神经松解术，文献报道，效果明显，且长期随访（3年）无复发。 注射方式。在无菌条件下，将针插入距压痛点1cm处，并以与皮肤成30度的锐角向触发点深进2cm。

（11）臀中肌综合征与腰腿痛

臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外侧，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束为羽翼状，在下端集中成短健止于大转子外面及其后上 角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及伸髋关节。站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中单是着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动如弯腰、直 立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其是突然改变体位时，更易损伤。临床表现为腰臀部酸痛，深夜、晨起、活动时皆痛，劳累、阴 凉时加重，有一半的患者感到大腿扩散痛，少数可感小腿不适，有的患者感到肢体麻、冷和蚁走感，症状为慢性发作。体检时，可发现臀中肌有压痛点，可有痛性筋 束，压痛点可为一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点时可出现局部及扩散区痛，直腿抬高时患侧可出现臀部及大腿痛，直腿抬高加强试验阳性。

本症诊断依据:

1、病人主诉腰腿痛的部位在臀部。

2、在臀中肌可找到激痛点。

3无神经根受刺激征。

治疗方法：

首选在压痛点注射0.5%的利多卡因5一10m1，加强的松龙10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次为一疗程，多数可愈。对5次以上仍不愈者，特别是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剥离松解。按摩、理疗也有一定效果。