涎腺疾病解析——颌下腺癌

颌下腺癌是指来源于腺上皮的颌下腺恶性肿瘤，约占颌下腺肿瘤的50%。它具有恶性肿瘤的一般生物学行为和临床特点。颌下腺癌的主要病理类型有：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌等，其中腺样囊性癌最为常见，黏液表皮样癌居第2位。

临床表现：

1，肿块是颌下腺癌的临床表现的基本症状。肿块一般较硬，界限不清，不活动。有些肿块虽可触及活动度，但并非肿瘤本身的活动度，而是肿瘤浸润腺体，尚未累及腺体以外组织，肿瘤和腺体的整体活动度。

2，高度恶性或晚期低度恶性颌下腺癌，可累及舌神经出现舌痛，舌麻木；侵及舌下神经则在伸舌时偏向患侧，舌运动受限。

3，临床根据生物学行为和病理，颌下腺癌可分为低度恶性和高度恶性两类。低度恶性病程较长，与混合瘤和其他良性肿瘤不易鉴别；高度恶性则表现为快速生长、溃疡、疼痛等一系列恶性肿瘤症状，预后通畅较差。

4，常见病理类型腮腺癌的特点：

（1）腺样囊性癌：临床最常见于颌下腺。一般生长较慢，近期可生长加速，常成为患者就诊主诉症状之一。它具有局部浸润性生长，沿神经血管束扩展的特点，因此常有神经方面的症状，如患侧舌疼痛或舌下神经麻痹。腺样囊性癌的区域淋巴结转移率低，多为直接侵犯腺体周围淋巴结；血运转移率高，主要为肺。腺样囊性癌的术后复发率较高。

（2）黏液表皮样癌：位居颌下腺恶性肿瘤的第2位。组织病例表现为高分化型（低度恶性）、中分化型（中度恶性）、低分化型（高度恶性）；其中高分化型更为常见。高、中分化型黏液表皮样癌，病程较长，肿块可有轻度黏连，其临床常不表现出典型的恶性特征而颇似混合瘤。这些类型肿瘤的区域淋巴结转移率低，常见腺体周围淋巴结被肿瘤直接侵犯。低分化黏液表皮样癌，易发生黏连、肿块固定，甚或破溃；肿块穿破后可流出黏液。该类型肿瘤常见颈淋巴结转移，但血行转移罕见。

（3）腺泡细胞癌：属于低度恶性肿瘤，可发生于颌下腺，但临床比较少见，女性稍多见。肿块生长缓慢，病程长者可达20~30年，短者数月。肿块可呈现活动性，表面光滑，临床表现可相似于混合瘤，但晚期肿瘤常可出现黏连、固定、疼痛以及面瘫征象，并可侵及皮肤。腺泡细胞癌极少数可发生区域淋巴结转移，也可以血行转移至肺、骨等器官。

诊断要点：

1，颌下区肿块是颌下腺癌患者最为常见的主诉症状，并且多系无意中发现。肿块发现后的生长速度和有无疼痛，以及检查中正确估计肿块大小、质地和活动度是颌下腺癌临床诊断不可或缺的依据。

2，肿块质地较硬，界限不清，不活动并伴有疼痛，舌麻木。据此可大致作出颌下腺癌临床诊断。

3，肿块表现为快速生长加速、疼痛和溃疡等一系列症状，提示为高度恶性或进展期的颌下腺癌。舌下神经受累，出现伸舌偏性患侧、舌运动障碍时，临床可以明确诊断。

4，影像学检查：临床怀疑为颌下腺癌时，影像学检查可以帮助进一步确诊，做到定量、定位和大致定性诊断的目的。

（1）B超可作为常规检查：它可以显示颌下腺内1cm直径以下的占位病变，测量肿瘤的大小，并根据肿块内部回声和周界情况大致估计肿块的性质。颌下腺癌的B超影像特征为，周界不清，内部回声不均匀，甚至出现强光团。

（2）CT检查：能精确定位，了解肿瘤所在的部位、肿瘤大小、肿瘤与周围组织包括大血管之间的关系。特别适用于颌下腺癌波及范围广者。

（3）MRI检查：与CT相比，MRI具有下列优点：不注射增强剂即可获得清晰的大血管影像；不改变体位即可获得横断面、矢状及冠状图像；不接受放射线；对软组织的分辨力高于CT。适用于肿瘤范围广者。

（4）造影检查是传统的颌下腺疾病影像学诊断技术，但在肿瘤诊断方面仍有局限性。由于其难以显示2cm以下直径的肿瘤，难以区分导管系统的破坏是否为结核所致，更难以定位，目前很少应用。

5，定性诊断：临床上不具有典型恶性表现的低度恶性颌下腺癌，往往难以与颌下腺良性肿瘤相区别。临床采取细针吸取细胞学检查或手术中快速冰冻切片检查以帮助颌下腺癌的诊断。

尽管细针吸取细胞学检查对于涎腺上皮源性肿瘤的准确率可达80%，快速冰冻切片检查的准确率达到95%，但是临床仍不能依此作扩大性手术，如牺牲面神经、下颌骨或颈淋巴清扫，要根据临床检查参照上述定性诊断慎重决策。

鉴别诊断：

1，颌下腺混合瘤：临床上表现出良性肿瘤的临床特征，生长缓慢，无疼痛症状、肿块质地中等硬或中等偏软、不侵犯周围组织、可以活动、边界清楚、质地均匀、无区域性转移或远处转移。

2，慢性颌下淋巴结炎：表现为反复肿大的颌下区肿块，有明显的消长史，有时在口腔颌面部可找到炎性病灶。肿块位置表浅，位于下颌下缘的内下方，可活动，有压痛。

3，颌下淋巴结核：部分病例有炎症消长史及其他结核病的特点，常伴有颈淋巴结核。但多数病例全身或局部均缺乏典型的结核症状，呈孤立性结节者，临床诊断有一定困难。细针吸取活检变现为炎症细胞而无肿瘤细胞，有助于鉴别。诊断不能确定者，宜将结节及颌下腺一并切除，既明确诊断，又达到治疗目的。

4，慢性颌下腺炎：临床常有涎石病的病史、导管阻塞症状，颌下腺反复肿胀，并逐渐变硬。肿块虽硬，但大小仍如原腺体或反而缩小，无进行性增大现象。

5，颈动脉体瘤：典型位置在颈动脉三角内，也有不少病例在颌下腺后下部出现肿块，而与颌下腺肿瘤相似。颈动脉体瘤有搏动，听诊可有杂音。血管造影、B超或CT检查有助于鉴别。

6，神经鞘瘤：可沿垂直于神经走形的方向活动，穿刺可抽出血性液，但不凝。

7，鳃裂囊肿：肿块柔软，有波动感，随呼吸道感染而有消长史。针吸可得黄色液体。

治疗原则：外科手术切除是主要的治疗手段。根据病理类型或临床分期，可予协同化疗或放疗。

治疗要点：

1，颌下腺癌原发灶的处理：其基本术式是包括颌下腺在内的颌下三角清扫术。肿瘤体积较小，限于腺体内，则可行肿瘤及颌下腺切除术。对于下颌骨处理，若颌下腺癌与下颌骨黏连或紧邻，除腺样囊性癌外，在行颌下三角术的同时应最好能做下颌骨下缘的矩形切除。如为腺样囊性癌，肿瘤超出腺体，但未与下颌骨黏连且有一定活动度，可在术中同时切除邻近颌骨的骨膜并做冰冻活检；若骨面有癌细胞浸润，则做患侧下颌骨全切除术；颌下腺腺样囊性癌已与下颌骨黏连，则常需切除半侧下颌骨、二腹肌、下颌舌骨肌、舌骨舌肌、舌下腺肌翼内肌。

2，神经的处理：临床出现舌疼痛、麻木，舌运动异常，提示神经受累，原则是同时切除相应受累神经。低度恶性肿瘤，如低度恶性黏液表皮样癌、腺泡细胞癌等，而且神经与肿瘤有一定距离时，应予保留；高度恶性者，尽管无神经受累症状，但肿瘤与神经粘连或紧密相连，也不宜保留神经。对于具有侵犯神经特点的腺样囊性癌，手术时应切除舌神经，若做下颌骨切除，还应切除下颌神经，并追踪至卵圆孔。

3，淋巴结处理：原则上是治疗性颈淋巴清扫术。腺样囊性癌不易发生颈淋巴结转移，但位于颌下腺者，其转移率可达23.3%，可考虑做选择性颈淋巴清扫术。除此之外，选择性颈淋巴清扫术的选择依据病理类型和临床分期，具体参见“腮腺淋巴结处理原则”。

4，放射治疗和化疗的选择，同腮腺癌的处理。

5，口底组织缺损，可行肌皮瓣或皮瓣修复。采用胸大肌修复口底缺损时，应考虑术后呼吸道通畅问题，宜行预防性气管切开术。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师