颌面部感染解析——中央性颌骨骨髓炎

中央性颌骨骨髓炎

中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。

临床表现：中央性颌骨骨髓炎初期，全身寒战、发热，炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重。病源牙以及相邻的多数牙出现松动，甚至牙槽溢脓。患侧可出现下唇麻木。上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。

颌骨骨髓炎由急性期转为慢性期，常在发病2周以后，炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离阶段；患者体温恢复正常，或仍有低热，局部肿胀及剧烈的疼痛症状也明显减轻，饮食，睡眠逐渐恢复正常，但脓肿切开部位或自溃瘘孔处排出的脓液，不断经口咽入消化道，常可引起明显的胃肠症状。

诊断要点：根据典型临床表现可以作出诊断：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，然后累计骨密质及骨膜。下颌骨发病率明显高于上颌骨。应仔细了解患者的自觉症状、疼痛与肿胀的部位，龈袋溢脓及牙松动的情况。首先明确是中央性还是边缘性。中央性骨髓炎病变区面部肿胀，口内牙龈红肿，龈袋溢脓，牙极度松动，下颌骨可有下唇发麻，上颌骨可伴上颌窦化脓体征，颌骨X线照片容易明确诊断。

慢性骨髓炎的诊断依据有急性炎症病史，有经久不愈脓瘘，并可从瘘孔探查骨面，发现有骨面粗涩或活动死骨。X线照片可以确定颌骨坏死病变的程度，死骨是否分离，死骨的数目、形状、大小和所在部位、有无病理性骨折等。确诊对确定中央性骨髓炎的手术方法与范围有参考价值。

鉴别诊断：

慢性下颌骨骨髓炎有时需与下颌恶性肿瘤鉴别：下颌骨内恶性肿瘤浸润皮质骨，穿破软组织时多有继发感染而有脓性分泌物，病人消瘦、贫血而容易和慢性下颌骨骨髓炎混淆。但恶性肿瘤表现为下颌骨广泛的溶解破坏，没有死骨形成和骨质增生。如无法确定宜行活检确认。

治疗原则：

急性颌骨骨髓炎：在炎症初期，机体的抵抗力未下降之前，即应及时控制炎症发展，可望迅速治愈；如延误治疗，则常形成广泛死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。颌骨骨髓炎的治疗原则与一般炎症相同。但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行扩散的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时可配合外科手术治疗。

治疗方案：

1，药物治疗

中央性颌骨骨髓炎的急性期，应根据感染微生物的种类、细菌培养及药物敏感试验的结果，选用足量、有效的抗生素，同时注意高热及全身中毒情况下的水、电解质平衡，以及必要时给予全血、血浆蛋白等支持疗法。

2，物理疗法

对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。

3，外科治疗

颌骨骨髓炎急性期除采用药物及物理疗法控制炎症的发展外，亦应采取积极措施以消除病灶或已形成的脓肿。故采用相应的外科手术治疗，可获得较好的效果。

急性颌骨骨髓炎的外科治疗包括切开引流、排脓及除去病灶牙。对急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓病灶时，应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。如经拔牙引流效果不好，症状也不减轻时，则应选用颌骨外板凿骨开窗法，以达到充分排脓、迅速解除疼痛的目的。如果颌骨内炎症已穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，除拔除病灶牙外，还应在相应脓肿部位行切开引流术。

死骨摘除术步骤：

1，从面部作切口时应注意逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉及骨膜，避免损伤手术区域内的重要解剖结构，如腮腺、面神经及其重要分支等。

2，在死骨相应的下颌下行切口，切开皮肤、皮下组织分离至死骨区。

3，如死骨已经脱离，则直接取出死骨，如未脱离，则用线锯或骨凿去除死骨。

4，牙槽骨的死骨一般在切开与掀起黏骨膜以后就可显露出来，在摘除死骨块后，可用钥匙刮净死骨碎屑及脓性肉芽组织直至骨面光滑为止。

5，上颌骨死骨摘除术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时作上颌窦根治术，彻底清除上颌窦的炎性肉芽组织。

术中注意事项：

1，下颌骨骨髓炎，除非节段性或全下颌骨死骨形成，手术中应尽量保留下齿槽神经。

2，中央性骨髓炎的死骨已完全分离时，摘除死骨并刮净炎性肉芽组织，对周围较坚实的肉芽组织不必割除，以保护正常骨不再被感染。但当骨髓炎尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小时，可见病变区骨密质变薄，呈暗红色，骨组织疏松、稍隆起。此时先用骨凿或咬骨钳去除病变区的骨密质，充分显露骨髓腔，将死骨清除干净。对分散的多个死骨区要仔细地一一刮净。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师