别让蛋白尿悄悄的掀翻肾脏的小船

说蛋白尿之前，先讲一个我亲身经历的小故事，那天，快下班的时候，进来一对小夫妻，年轻貌美的妻子怀里抱着嗷嗷待哺的婴儿，目测四五个月的样子，小伙子，目测三十岁左右，带着眼镜，文质彬彬，但是面色晦暗，无精打采，妻子见到我就说“大夫，这次一定得让我爱人住院好好看看，将近一年的时间了，老是没精神，吵着累，这几个月，饭也不爱吃，吃了就恶心，我们当地医院说是肾不好”，肾内科大夫，一般一看病人面色就大体知道了什么病，“又是一个慢性肾衰竭的年轻人”我心里想着，看着妻子怀里可爱的婴儿，我心里泛起阵阵怜惜，接下来，他的化验单证实了我的猜测，血肌酐1000多了，肾衰竭。“你平时查过肾功能和尿常规吗？”，查过，每年单位都体检”“以前有问题吗？”“没什么大问题呀，就是尿里有点蛋白，有时候一个加号，有时候两个加号，大约五六年了吧，去年好像肌酐偏高一些”“尿里有蛋白，体检的医生没告诉你需要到肾内科进一步诊断治疗吗？”“说了，但是我没放心上，不痛不痒的，又不碍事，医生不就爱吓唬人嘛，再说，我工作很忙，我在研究所工作，常常加班，顾不上去医院”他列了一堆没去看的理由，“当然，这两年，我买房，结婚，又有了孩子，经济也很紧张”末了，他又羞涩的加了一句。看着他，看着这一家三口，听着他的叙述，我的心针扎一样疼，这一个新生家庭的幸福可能从此就走到了尽头，我看着他的孩子，想起了我的孩子，彼时，我的孩子一周岁，我完全能体会到他初为人父的心情，每一个父母都想尽自己所能，把最好的留给自己的孩子，陪他们一天天慢慢长大，可是，他们的幸福生活可能就戛然而止，止于眼下了，而这个可爱的宝宝才几个月（有人可能质疑我危言耸听了，有那么夸张吗，肾衰了又不是立即要死了，透析不就行了，是的，透析以联合药物的确可以维持生命，但是维持治疗所需要的费用，以及劳动力的丧失会给家庭带来很大的打击。统计证明，高质量的透析联合治疗，一年需要花费8-10万，中国多少家庭能有这个收入呀？！，除去医保报销外，病人每年仍需花费数万，且肾衰后基本代表劳动能力丧失，失去了收入来源）。除了心疼惋惜，还有一种深深的无奈，民众对于医生信任的缺失，还有健康意识的缺失，尤其肾脏疾病，都是悄无声息的沉默杀手，大都数的肾脏疾病都是不痛不痒，一点点啃噬着你的肾脏，直到肾脏功能被吞噬殆尽，你痛了，痒了，可是再也无力回天了。也就是在那一天我产生了一种普及肾脏病知识的想法，想让更多的人认识肾脏病，重视肾脏病，这个小伙子，如果早点重视，积极治疗，他可能会在十几年，甚至二十几年后才走到今天的肾衰竭，而这十几年，二十年，他仍然可以是家里的顶梁柱，陪他的孩子慢慢长大。对于这种做了体检还忽视的人，真的是心痛加惋惜，这样完全失去了体检的意义，而更多的人是从来不做体检的，我想做普及的目的也是呼吁这一部分人每年拿出三十块钱做个尿常规，拿出八十块钱做个肾功能。（这是我们省级三甲医院的收费，相信在很多县市级医院，可能比这个价格还便宜），当然，大部分人，尤其是广大的农民都不做体检，是因为穷，不舍得在自己的健康上花费（这里也包括我的父母，我的家人），不过比起得病后治病，早发现早治疗节约的费用要多得多

接下来，我们言归正传，继续说蛋白尿，正常成人尿中蛋白含量为小于150mg/d，儿童小于300mg/d，尿常规定性实验为阴性，为什么正常人尿液中没有蛋白呢，首先看一下肾小球毛细血管壁的结构，肾小球毛细血管由内皮细胞，基底膜和上皮细胞三层组成，这三层像城墙一样形成了紧密的机械屏障，并且这三层都带有负电荷，而蛋白也是带有负电荷的，负负相斥，两道屏障，拦截了大部分大分子的蛋白，仅有少数小分子蛋白可以漏出，不过没关系，还有我们的肾小管，他们像巡逻的便衣警察一样把这些漏网之鱼再次吸收到血液，由此可以看出，如果尿里出现了蛋白，两个原因：第一就是我们上述所说的滤过屏障被破坏了了，第二就是，肾小管损伤，便衣警察受了伤使得漏网之鱼逃之夭夭，由此可以推测，两种不同原因导致的蛋白尿是不同的，如果仅仅屏障坏了大分子小分子的蛋白都漏了出去，但是肾小管仍然可以把小分子蛋白重吸收回来，因此尿蛋白以大分子为主，蛋白量较大，（当然小球损伤往往同时导致小管损伤，因此仍然可以有小分子蛋白），如果仅仅是肾小管损伤，充其量就是那些漏网的小分子蛋白而已，因此，小管损伤导致的蛋白尿一般较少，小于2g/d，并且如果做蛋白电泳检测一下尿蛋白的分子量，小管损伤导致的蛋白尿分子量一般较小，临床上可以籍此区分小管损伤还是小球损伤。

临床上很多病人给我讲，“大夫呀，你看我漏出那么多蛋白，我多吃点吧，我多吃肉蛋奶，喝蛋白粉，把漏出的都补上不就完了？”，这个问题经常有人问，每次我都这么解释，“比如你用过滤网来过滤大米里面的沙子，现在过滤网坏了，大米也漏了出去，你是要修补过滤网呢还是要添加更多的米，每个人都会说，当然是修补滤网了，不然，越加米漏的越多，漏的越多滤网坏的越厉害，然后恶性循环，同样的道理适用于我们的肾脏，你吃的越多，漏的越多，漏的越多，坏的越快，蛋白尿是肾脏病进展的独立的危险因素，大量蛋白尿出现直接与肾功能下降有关，且可以导致各种心血管病的发病，有研究显示，若能早期降低蛋白尿水平，可显著降低肾病进展和死亡风险达26%。遗憾的是，因为很多蛋白尿患者没有任何症状，错过了早期治疗时机，待到积年累月，使我们的肾脏这个滤网损坏到不能修补的地步，肾功能已经损失殆尽，走到终末期肾脏病阶段，不得不靠透析来维持生命的时候，只有叹息和泪水。

提醒大家一下的是，蛋白尿患者虽然一般没什么不适症状，但是尿中泡沫一般较多，当然如果男性因为站立排尿冲击作用下或者尿液在容器里剧烈晃动后都会有泡沫，但是这种泡沫一般会较快消失，如果尿中常出现大量持久的细小泡沫还是要到医院及时行尿常规检查，但是如果各项尿的检测都正常，则可以除外蛋白尿，单纯尿中泡沫不能等同于蛋白尿

除了上述病理性蛋白尿之外，还有一种“生理性”蛋白尿，是指在发热或者剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，但是考虑“生理性”蛋白尿需要特别慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可以有类似的表现，因此应该长期随访，多次复查。

总之，要重视蛋白尿，不要让蛋白尿悄悄的掀翻了肾脏的小船，从而掀翻生命的小船。