老年糖尿病的特性和诊疗思考

随着心脑血管疾病的增多，糖尿病特别是老年人2型糖尿病也不断增多。糖尿病可以造成老年人预期寿命缩短，不但引发各种并发症、合并症以及合并其他疾病；也增加了老年人不良情况和老年病情况的危险，如：多重用药综合征、跌倒、认知障碍、抑郁、各种功能障碍、残疾等，而导致预后很差。

一．老年医学及老年人内分泌代谢特点

老年医学是一个含义广泛的术语。用于描述对老年患者的健康评价，强调在不同的医学评估标准下得出的不同结果和内容。其可以识别老年人的健康情况，甚至超越疾病临床表现的影响，其中包括社会、心理以及精神健康和环境的因素。老年人内环境稳定调节能力下降，在基础条件下，交感活性的标志物-外周去甲肾上腺素水平升高，并且很多刺激均可引起外周去甲肾上腺素的升高，这种改变在老年人身上表现更加明显。还有一个共同的特点是终末器官对很多神经递质和激素的反应下降。组织反映的降低进一步导致机体对很多激素的负反馈反应降低，如糖皮质激素。老年人视力缺损、听力减退都影响医生的医学判断和医患交流，低体温反应、营养不良，肥胖、消瘦这两种体重极端都可增加老年人功能障碍、疾病和死亡的发生率。

老年内分泌的系统的老化表现为一个进行性的储备能力下降，引起对环境适应能力的下降。这个稳态调节能力的下降反应在激素合成、代谢和活性的重要改变，但是这些变化在基础状态时可能是隐性的而无临床表现。就拿空腹血糖水平来说，正常老年人的空腹血糖变化幅度很小，但是当进行葡萄糖负荷时，健康老年人的血糖水平要远远高于年轻人。在某些情况下，老化的内分泌系统的功能有代偿性的改变维持，这种代偿表现为在一个负反馈系统中分泌一种激素以抵消另外一种激素功能的下降，或以弥补代谢清除率的变化 。

二．老年糖尿病的发病

糖尿病是老年人中较为常见的代谢异常综合征。它不只是糖类代谢障碍引起的高血糖，它常常还会影响到脂肪和蛋白质代谢。随着病情进展，糖尿病对心血管系统、脑、肾、视网膜以及周围神经系统等器官都造成损害，且能增加其他与年龄相关的常见疾病的危险。

老年人多为2型糖尿病，还有目前认为的3型糖尿病，其与老年痴呆和胰岛素作用下降有关；是老年糖尿病一大群种。胰岛素抵抗导致的胰岛素相对缺乏，仍是老年糖尿病、2型糖尿病的主要发病原因和发病机制。虽然2型糖尿病遗传敏感性较强，但其病因还是不清楚。很有可能具有高度异质性和多因性。并存疾病是老年人中同时影响胰岛素敏感性和胰岛素分泌的另一个因素。高血压和高血脂只是促发因素，因可增加胰岛素抵抗和心血管病变。其它特殊类型的糖尿病：包括胰腺外分泌功能受损；肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺激素、胰高血糖素过度分泌等，此类激素可对抗胰岛素的作用。有些药物和化学物品可诱导糖尿病。老年人常长期服用多种药物如利尿剂、雌激素、拟交感类药物、糖皮质激素、奥氮平、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、苯妥英钠、烟酸、非甾体类抗炎药、酒精、咖啡因等，都可以改变碳水化合物代谢，升高血糖。严重感染、心肌梗死、脑卒中以及其它生理应激因素也可引起血糖升高和高血糖恶化。这些情况也在老年人糖尿病中占有一定的比例。

三．老年糖尿病临床特点

老年人基础代谢率下降，机体代谢葡萄糖的能力及葡萄糖在周围组织的利用都明显降低，葡萄糖耐量逐渐减退，能量需要量逐渐减少；肌肉脂肪的比例在变化，体内脂肪相对增多。老年糖尿病在确诊前可长期毫无症状。症状出现后，多数无明显的“三多一少”（多食、多饮、尿多、消瘦）表现，很少有多饮；而表现肥胖或疲乏、精神抑郁以及各种并发症、合并症的表现。估计约1/3的患者没有感觉到自己患糖尿病或已有异常现象。即使在早期的无症状期，糖尿病也是一种伴有明显病残率和缩短寿命的严重疾病；老年人会不断地或不成比例地发生糖尿病相关的并发症和和并存疾病。这些疾病包括动脉粥样硬化、神经病变、失明、尿失禁和肾功能不全等，糖尿病使需要肾透析治疗的患者大为增加或者说透析治疗患者多数为糖尿病肾病；老年人肾功能随年龄增长而减退，老年人肾糖阈值增高，有时血糖高于15.6mmol/L才出现尿糖；此时应尿检不能确切反应血糖水平。其次，老年患者低血糖易感性增高，低血糖所致心脑肾损害易发生且病情严重。

高血糖病情的严重性个体差异很大，这与每个患者中的某些因素所起作用各异有关。也有病情发展缓慢、临床征象稳妥的患者和现象。

四．老年人糖尿病、高血糖的确定

目前通用美国1997年ADA糖尿病诊断标准：⑴糖尿病症状+随意血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）；⑵空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（≥126mg/dL）（禁食8小时以后）；⑶OGTT（糖耐量试验）：早晨空腹口服75克葡萄糖溶于300毫升水中2小时后，检测血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）。老年人空腹血糖在110mg～200mg/dL时称为空腹血糖受损（IFG），其发展成糖尿病的危险增加。一些老年人只有刺激后高血糖（IPH），但空腹血糖不高；这些人中许多人可以通过口服葡萄糖耐量试验诊断为2型糖尿病。

老年人一定要多次测量空腹血糖水平，并检测糖化血红蛋白等确定高血糖的诊断。尿糖检测特异性不强，假阴性、假阳性比较多。肾性尿糖、食后尿糖、应激性尿糖都可存在于老年人。

五．治疗

老年糖尿病患者要进行全面的临床评估。通过多次接触患者和了解病情，对于并存疾病和明显功能障碍的患者，要进行有关疾病意识、治疗方向、生活方式的灌输和确定。糖尿病是明确的发生高血压、动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中的危险因素，且可发生其它影响老年人生活和功能障碍的多种并发症。以及老年人常见的风湿病、关节炎、认知障碍、抑郁等，还有老年人长期用药与用药史，都要进行完整的评估和筛选。

㈠.老年糖尿病治疗的原则，一般考虑遵循：⑴控制高血糖及临床症状；⑵评估和治疗相关的动脉粥样硬化危险因素和微血管疾病的危险因素；⑶治疗和控制糖尿病的相关并发症与其它疾病；⑷提供糖尿病自我管理的知识和方法。

㈡.血糖控制目标管理：老年人糖尿病的血糖控制目标要放宽，⑴对新诊断和无并发症的老年患者，FPG＜7.0mmol/L,2hPG（餐后2小时血糖）＜10mmol/L,HbA1c（糖化血红蛋白）＜6.5%。⑵对有中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药或以胰岛素注射治疗为主的老年患者；要求FPG＜7.0mmol/L, 2hPG＜11.1mmol/L,HbA1c＜6.5%～7.0%;⑶对年龄过大的老年人，有多种并发症和功能障碍等而经常发生低血糖者，FPG＜7.0mmol～10 mmol /L, 2hPG＜8 mmol ～12mmol/L,HbA1c＜7.0%～7.5%。老年人由于生活多不能自理，加上晚上应用降血糖药，以及“黎明现象”和somogy（苏木杰反应），容易产生“高血糖”误会，而加药加量；更易发生空腹低血糖反应而发生危险。所以，血糖控制目标要适当放宽，且要随机灵活掌握。

㈢.糖尿病教育和自我管理

让患者了解自己体内发生代谢紊乱机制及其管理很重要，让患者知道自我生活调整和特殊措施是有效治疗糖尿病关键部分，这是保证治疗效果和疾病监测的重要内容之一。对老年患者及其看护人员进行家庭血糖测定方法方案确定、低血糖和高血糖相关知识培训，包括其诱发因素、如何预防、症状表现、如何检测和抢救等。

在糖尿病整体治疗中，饮食调整及体育锻炼都非常重要，应根据每个人的具体情况制定特殊的饮食建议，包括热量制定、患者脂肪类食物摄入量和体重等。体育锻炼也应个体化，定期对患者的运动水平进行评估，并告知患者锻炼的好处以及患者增加运动量时可以利用的资源。

㈣.降血糖药物治疗

老年糖尿病药物治疗及应用，没有明确的选择性；灵活掌握，遵从药物的特性和使用方法，不详细叙述。不建议目前广泛使用的胰岛素注射疗法，应灵活掌握。有些口服药物效果也是很好的，但应注意其毒副作用、患者机体情况和其相互作用。⑴磺脲类药物安全性、疗效较都很好，但低血糖是其严重的不良反应，老年患者更应注意；特别在肾脏严重病变和肝功能不全时慎用;另外，原发性失效和继发性失效也是一个不断增多的现象。此时，应加用或改用α-葡萄糖糖苷酶抑制剂或胰岛素治疗。⑵α-葡萄糖苷酶抑制剂可以干扰碳水化合物在肠道的降解而减少其吸收，可降餐后血糖；在肠腔内残余的碳水化合物可以引起腹泻。⑶双胍类主要用于空腹血糖升高和肥胖患者，但其同样也有胃肠反应，且可在肾功能不全时引起乳酸性酸中毒。⑷格列奈类起效快、作用时间短，作为临时高血糖治疗。因无肾功能不全时的药物蓄积作用，可作为肾功能不全时的首选药。⑸噻唑烷酮类药物耐受性好，改善胰岛素抵抗，其有特异性肝毒性。⑹DPP-4抑制剂：即肠促胰素，它即可刺激胰岛素分泌，也可抑制胰高血糖素的分泌，通过两种途径降低血糖水平；这类物质仅在人体血糖高于正常水平时才会增加胰岛素的分泌，所以，此类药品不会引起低血糖反应。常用制剂：西格列汀、沙格列汀、利格列汀等，DPP-4抑制剂在有效控制血糖的同时可减少2型糖尿病患者心血管事件的发生，又是一优点。但其价钱较贵，长期临床效果得以进一步观察。⑺胰岛素：老年2型糖尿病患者使用胰岛素治疗当然有效，每天皮下注射一次或二次中效胰岛素可以有效地控制血糖水平，其最大的危险还是低血糖反应，应根据病情和患者家庭医疗环境情况决定使用。

㈤. 老年糖尿病治疗的特殊性

绝大部分老年糖尿病病人的血糖控制差，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变等微血管病变的并发症发病率较高；老年糖尿病强调良好的代谢控制，应采取综合措施，有规律的饮食、起居活动、用药等整体治疗方案。

1.保持乐观的情绪有利于维持老年糖尿病病人的内环境稳定，因焦躁的情绪刺激会引起一些激素的大量分泌，这些激素都会对抗胰岛素的功能；因此会使血糖升高。所以，老年患者绝不可忽视情绪变化对病情的影响。

2.饮食管理：碳水化合物应控制在50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白质15%～20%。控制饮食热量，保证营养需要；还要增加食物纤维的摄入，如粗粮、豆类和蔬菜。

3.运动疗法的实施：老年糖尿病患者运动一定要适度，因人因情而定。体力活动不足，较难达到糖尿病治疗效果，但活动过度对于已有心脏病等慢性疾病的患者会因负荷加重而发生危险。

4.药物应用注意事项：对于老年糖尿病患者切不可用大剂量、作用很强、作用时间很长的降血糖药物。老年患者常服用多种药物，应知其相互作用,如华法令、新抗凝、消炎痛、水杨酸类等可增强磺脲类药物的降糖作用。心得安会掩盖低血糖反应时的心慌、出汗等症状。噻嗪类利尿剂、肾上腺皮质激素及一些抗抑郁药可升高血糖。老年人通过肾脏排泄的药物或其它代谢产物存留于循环中或排泄时间延长，药物血浓度增加，作用增强。磺脲类药要从小剂量开始，其规定的最大剂量，对于老年人应予以减量。二甲双胍每天剂量不超过1.0～1.5，年龄过大也应酌减。

5.老年糖尿病患者尽量控制昼夜血糖稳定。一般来说，昼夜血糖波动分为五期：①早餐后；②午餐后；③晚餐后；④睡眠至清晨3时；⑤清晨3时～8时。一至三期为三餐后的高血糖时间段。第四期缺少足够的肝糖输出，睡眠中又无肠道糖的摄入，易发生低血糖。 第五期为黎明期，此期胰岛素拮抗激素出现昼夜周期的高峰，此时出现高血糖；即为黎明现象。这需睡前应用NPH（中效胰岛素），也需要晚餐分餐和睡前加餐的饮食方案。餐后高血糖可在餐前注射短效胰岛素或口服药物控制血糖水平。

㈥.预防和治疗动脉粥样硬化性并发症和微血管并发症

老年糖尿病患者是发生动脉粥样硬化及其并发症的高危人群。几乎所有的老年糖尿病患者都有动脉粥样硬化性疾病或前期表现，其解除心血管危险因素和防治有关疾患十分重要。首先要保持适当的体重，避免肥胖；严禁吸烟，控制脂肪和碳水化合物的摄入。若无禁忌症，所有老年糖尿病患者都应该口服阿斯匹林抗血小板治疗；控制和降低高血压，常用降血压药物在降低心血管事件和死亡率方面都有效，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II拮抗剂对糖尿病患者的心血管和肾脏有保护作用。对一般老年患者其血压应控制在140/80mmHg以下，对收缩压很高的患者和年龄在80岁以上的患者，收缩压应控制在160mmHg以下。血脂异常存在于大部分老年糖尿病患者，多种对照试验和荟萃分析都已经证实了他汀类药物给患者带来的益处，其它降血脂药物也有同样的作用，在饮食改变、运动疗法的基础上适时的进行药物治疗是血脂水平趋于正常范围。但应注意其不良反应，用药期间每4个月至六个月应进行肝功能和肌病有关项目的监测。

微血管并发症也是老年糖尿病患者的主要问题，也是致残的主要原因。糖尿病视网膜病变可以导致老年人视力下降，还有白内障和青光眼。对每一位新诊断的老年糖尿病患者都要请眼科医生进行散瞳检查，并严格控制血糖、血压。周围皮肤病变和足病也是糖尿病的常见并发症，每年应进行常规检查。经常或间断的进行尿微量白蛋白检测，及时发现肾脏病变而进行治疗。肺部感染经常出现，也会使老年糖尿病患者死亡率增加。因此，强烈推荐对老年糖尿病患者进行肺炎球菌菌苗接种。