原发性醛固酮增多症是怎么回事？如何诊治？怎样合理选择降压药？

高血压是常见病症。一般来说，随着年龄的增大，血压会不同程度升高。此外，遗传、气候、海拔、精神因素等对血压也有影响，且在一天中血压常有明显波动。但是，对于绝大多数人而言，40岁以下血压不会超过120/80mmHg；40~50岁不会超过125/85 mmHg；50~60岁不超过130/85 mmHg；60岁以上不超过135/90 mmHg。如果血压长时间持续高于以上值，则视为高血压病。高血压早期一般没有症状，多于体检或无意间发现。长期高血压可损害血管及心肾等脏器，导致冠心病、中风、肾功能不全、心衰等。

不少个体（尤其是在50岁以上）表现出轻、或中度的高血压，但找不出原因，对此称之为“原发性高血压”；相反，严重高血压、特别是年轻人重度高血压，其身体内则很可能存在着导致血压升高的因素，若将该病因去除，血压就能恢复正常，这种具有明确原因的高血压称之为“继发性高血压”。前者应就诊于心血管内科，给予口服降压药治“标”；后者则需在泌尿外科、通过手术等方式治“本”。原发性醛固酮增多症（原醛）是“继发性高血压”的常见原因。那么，什么是原发性醛固酮增多症？如何诊治？发现高血压时应该去医院作哪些检查？继发性高血压有哪些常见原因？怎么合理选择降血压药物？针对这些问题，笔者结合自身30多年的临床和教学经验，力求通俗易懂地讲解，使患友能成为解决自身困惑的专家。

一、血压是如何自我调节的，哪位因素会导致继发性高血压

血压的高低取决于心脏的收缩强度、血容量和血管壁的张力。人体内肾脏和肾上腺在影响和调节血压中起着重要作用。如果它们的正常“作用”出现了失误，就会导致继发性高血压。

肾脏通过以下两种方式影响与调节血压

1. 肾内有感应血压的装置--“球旁器”，当血压降低时，球旁器能分泌肾素，肾素在血液内经过一系列生化反应（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），通过提高血管壁张力和增加血容量等使血压升高，以此维持机体的正常生命。倘若“球旁器”感应的血压“降低”是个假象，如“肾动脉狭窄”，“球旁器”就会错误地分泌过多的肾素，从而→高血压。

2. 肾脏的重要功能是排出体内多余的水和盐份，当肾脏功能减退、甚至肾功能衰竭（尿毒症）时，体内则会发生钠水潴留，进而血容量↑→高血压。

肾上腺对血压的调节与影响：

肾上腺（见后述）好比是一个盘桃（蟠桃），中心的核叫“肾上腺髓质”，核外的果肉叫“肾上腺皮质”。

1. 肾上腺皮质：能分泌3种激素，其中对血压影响最大的是“醛固酮”，后者具有“保钠保水”的作用，“保钠保水”使血容量↑。如果肾上腺皮质分泌物醛固酮过多（即：原发性醛固酮增多症），则→高血压。

2. 髓质：肾上腺髓质是由“嗜铬细胞”组成，后者分泌能使→收缩血管+心跳加强加快的“儿茶酚胺”。如果髓质功能过强（如：嗜铬细胞瘤），则→儿茶酚胺↑ → 高血压。

二、原发性醛固酮增多症（原醛）

1. 什么是肾上腺？什么是原发性醛固酮增多症？

肾上腺是位于肾脏内上方的一对内分泌腺，约为人体的耳垂大小。其实，肾上腺与肾并无本质关联，就像人坐在凳子上一样，人与凳子没有必然联系。乳汁和唾液是流出体外的，因此乳腺和腮腺是“外”分泌腺；而肾上腺、甲状腺、胰岛等的分泌物（叫“激素”）是直接进入血液的，所以叫“内分泌腺”。

如前所述，肾上腺的中心叫“髓质”，髓质外的组织叫“肾上腺皮质”。当肾上腺皮质中“束状带细胞”异常增生、甚至形成肿瘤，并且向血液中大量释放“醛固酮”时，就叫“原发性醛固酮增多症（原醛）”。

2. 原发性醛固酮增多症（原醛）的临床表现

由于“醛固酮”具有“排钾保钠保水”的作用，“保钠保水”导致血容量增多，进而使高血压↑。因此，“原醛”的临床特征为：高血压+低血钾。

“钾”是人体内一个十分重要的物质，其与肌肉的运动密切相关。当血液中钾离子（k+）浓度过低时，肠蠕动减弱，心率快，轻者腹胀、恶心、便秘、肌无力，重者可出现麻痹性肠梗阻、缺钾性肾病、瘫痪、室颤。

3. 原醛的诊断

① 抽血查“电解质”：对高血压者，尤其是年轻人出现严重的高血压时，应常规抽血查“电解质”（遗憾的是，现在很多看高血压病的专家竟然忽略了此项检查），倘若高血压伴有腹胀、便秘、乏力、心率快等，更应想到本病。如果“电解质”检查显示“低血钾”，特别是伴有“碱中毒”（当细胞外低k+↓时，细胞内的k+就会流出至细胞外，作为平衡，细胞外H+进入细胞内，从而导致细胞外H+↓→碱中毒）则应高度怀疑“原醛”。

② 抽血查“肾素-血管紧张素-醛固酮”：如果醛固酮明显高于正常、且肾素显著低于正常（或者：醛固酮/肾素→异常升高）则基本上可以肯定是“原醛”。这是因为，如果由“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”所激发的醛固酮↑，必伴有肾素↑，而 “原醛”导致的醛固酮↑，肾素是不会升高的，相反由于“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”的负反馈机制，→ 肾素↓。

③ 双侧肾上腺CT扫描：如果显示肾上腺区域有新生物、或者一侧或双侧肾上腺明显增大，则有理由相信该肾上腺的改变应该就是导致醛固酮增多的原因。

3. 原醛的治疗

高血压患者，检查发现k+↓ + 血浆醛固酮↑，如果CT显示肾上腺区域有新生物、或者一侧或双侧肾上腺明显增大，那么均应该手术切除新生物、或明显增大的一侧肾上腺。现在普遍采用微创手术，该手术简单，损伤小、恢复快，但术前准备很重要，否则可能出现生命危险。

① 手术前的治疗准备：纠正高血压、低血钾。安体舒通（螺内脂）是醛固酮的拮抗剂。因此术前要口服安体舒通+氯化钾，待血压和血钾恢复、或接近正常后方可手术。

② 手术：在腹腔镜下切除肾上腺新生物、或明显肥大的一侧肾上腺。

③ 药物治疗：如果高血压患者检查发现k+↓ + 血浆醛固酮↑，但是CT检查双侧肾上腺正常（肾上腺区域无新生物、双侧肾上腺亦无明显增生），这种情况（犹如有犯罪现场，没有找到“凶手”）在临床上并不少见，对此只能使用药物治疗，即长期口服安体舒通+氯化钾。

三、高血压的药物治疗

血压很高、但是通过各种检查始终找不出导致高血压的病因（包括：血钾、醛固酮等均正常），这种情况在日常生活中很常见，对此该怎么办呢？鉴于长时间高血压会导致动脉血管硬化狭窄、破裂出血、大中动脉还可能形成夹层破坏…，最终导致冠心病、脑梗、脑出血、眼底及肾功能损害等严重并发症。因此，在不能治“本”的情况下，只能按“原发性高血压”治疗，即口服降血压药物。

常规使用的降血压药主要有两大类：

1. 钙拮抗剂，如硝苯吡啶（即硝苯地平、心痛定）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等，这类药除了降压外，对心脏具有明显的保护作用。伴有冠心病、心绞痛者，降血压首选钙拮抗剂；

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，如培哚普利（雅施达）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦、厄贝沙坦等，这类药除了降血压外，对肾脏具有明显的保护作用，因此，对伴有蛋白尿、糖尿病肾病、肾功能不全者，首选该类降压药。

如果使用上述单一种药物效果不佳，则可改用复合制剂，如缬沙坦氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪（“氢氯噻嗪”为利尿剂）、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。

如果伴有心率快（＞90次/分），则可加用b -受体阻滞剂，如美托洛尔。

如老年人伴有排尿不畅者，可加用a -受体阻滞剂，如特拉唑嗪。

严重高血压临时应急处置：口含硝苯地平。