胡桃夹综合症是怎么回事？能自愈吗？怎么治？哪些情况需要手术？

不少年轻人，由于肉眼血尿或者小便检查发现“尿潜血”而被诊断为、或者疑为“胡桃夹综合症”。为此，病人四处求医、很是焦虑。那么，什么是“胡桃夹综合症”？是怎么引起的？有什么症状？能否自愈？该怎么诊断和治疗？哪些情况下需要做手术？做什么样的手术？针对这些问题，笔者结合自身30多年的临床和教学经验，在此力求通俗易懂地讲解，使患友或家长能成为解决自身与亲人困惑的专家。

一、什么是胡桃夹综合症

具有 “泵”样功能的心脏，先将富含氧气和营养的“动脉血”注入大动脉（胸主动脉→腹主动脉…），后者犹如树干逐渐分成细小的枝，以此将“动脉血”滋养全身的器官和细胞（如：腹主动脉→肠系膜上动脉→…→营养肠管）。然后“动脉血”→“静脉血”、并从相反的方向逐步汇集，最后经上、下“腔静脉”回流到心脏，如此周而复始、生命不息。

在上述过程中，部分血液从腹主动脉→肾动脉→肾脏→滋养肾脏（肾脏同时还好比是一个“筛子”，对血液进入过滤）。最后，血液→肾静脉→下腔静脉→心脏。

在左肾静脉→“下腔静脉”的行程中，“左肾静脉”需要从“腹主动脉”与“肠系膜上动脉”之间的夹缝中穿过，这个夹缝如果过于狭小，就会犹如“核桃（胡桃）”被钳夹于“核桃夹”内，从而导致左肾静脉受压→血流受阻→远侧肾静脉压力↑→如果发生了不良反应，这种不良反应就叫“胡桃夹综合症”。

其实，很多正常人的“左肾静脉”也存在着不同程度的受压迫（即：胡桃夹现象）。

二、肾静脉受压后的血流变化

“肾静脉受压”的结果就好比是高速公路上发生了车祸导致“车行缓慢”、高速公路成了宽阔的“停车场”，然后车辆则纷纷下道，改走国道、省道、和乡村小路。为此，会发生以下结局：

1．向“非主干道”大量涌入的车辆，会使位于交通要道的“集镇”车辆严重拥堵、交通近乎瘫痪（男性：精索静脉曲张；女性：盆腔淤血）；

2．“非主干道”前所未有的巨大负重会导致薄弱的路基垮塌、汽车坠入河沟（血尿）。

3．久而久之，分流的道路会被加固、加宽，以此逐渐适应超负荷的车流；车辆也会择道而行，此时即便高速公路完全不通，翻车与坠河事件也会很少或不再发生。

三、胡桃夹综合症的表现

胡桃夹综合症多发生在10多岁～20多岁的年轻人，尤其是生长较快的瘦高个子青年，这可能是因为身体生长过快→导致内脏血管受到牵拉→腹主动脉与肠系膜上动脉之间的“夹角”变小→肾静脉受压↑；此外，女性发病率稍多于男性；再者，当减肥过快时也易发生胡桃夹综合症，这可能是由于在上述“夹角”内起支撑作用的脂肪组织减少→肾静脉受压↑所致。

随着年龄的增大，侧枝循环得以逐步建立，绝大部分患者症状逐渐缓解、甚至消失。

主要的症状

1．肉眼血尿，严重时伴有条状凝血块，此时可发生“肾绞痛”（表现为：左侧腰腹部阵发性疼痛，甚至伴有恶心呕吐）。肉眼血尿多间断性，活动后可加重。

血尿是由于肾内静脉压↑→小血管破裂；其实，最常见的应该是“镜下血尿”（即对外观清亮的小便进行化验时，显微镜下可见大量的红细胞，即“尿潜血”阳性）。

2．左侧腰、腹部隐痛。常于直立位、行走时加重。这是因为左侧肾脏内的静脉压↑→肾脏体积↑→肾包膜张力↑所致。

3．精索静脉曲张、或盆腔淤血（女性）。正常情况下，左睾丸（卵巢）动脉→左睾丸（卵巢）→左生殖静脉→左肾静脉→下腔静脉；当“肾静脉受压”时，上述血流阻力↑→血液回流受阻→甚至血液倒流→精索静脉曲张（男性）、或盆腔淤血（女性）。后者的临床表现：男性为左侧阴囊内隐痛不适（多数人症状不明显）、左侧睾丸旁有“蚯蚓团”状曲张的静脉；女性为慢性下腹坠痛、腰背痛、疲倦、痛经和白带过多等，常于直立位加重（又称：卵巢静脉综合征、盆腔淤血综合征）。

4．蛋白尿，严重者可出现大量蛋白尿。这可能是因为左肾静脉受压后→出球小动脉阻力↑→肾小球毛细血管压力↑→蛋白漏出。

5．较少出现的症状：（多发生于儿童及青少年）除长久直立时腹痛外，有头晕、头痛、恶心、乏力、晨起不适、面色苍白、血压偏低等；甚至有十二指肠梗阻症状（经常阵发性腹痛、呕吐，慢性病程，俯卧位或左侧卧位可缓解腹痛）。如有上述病症，应警惕有“胡桃夹综合征”的可能。

当上述症状很严重+血尿→很可能本病伴发“肾静脉血栓”形成。

四、胡桃夹综合症的诊断

1．当年轻人出现肉眼血尿，尤其是生长较快的瘦高体形者，其于运动后发生血尿，特别是阴囊检查发现有“精索静脉曲张”时，应想到本病。

2．化验小便：在没有肉眼血尿时，尿检发现大量的红细胞（即“尿潜血”阳性）、且伴有蛋白尿者，通常被首先想到的是“肾炎”，但应注意排除本病。“肾炎”的“红细胞”来源于肾小球，而“胡桃夹综合症”为“非肾小球”性血尿，两者在化验上是有差别的。

3．泌尿系统多谱勒超声（彩色B超）检查：针对上述情况应常规作该项检查。如果B超显示左肾静脉明显增粗、血液速度明显变缓（即左肾静脉内径是“夹角”处内径的3倍以上、“夹角”处血流速度是左肾静脉的3倍以上）、而泌尿系统未发现有其它病变时，则应高度怀疑本病。

4．膀胱镜检查：这是一项有创检查，但对诊断本病有重要意义，如果在出现肉眼血尿时，若在膀胱镜下发现血尿是从左侧输尿管开口喷出的时，在上述检查结果的基础上，本诊断基本上可以成立。

5．CT血管造影：如果B超检查效果不理想，CT血管造影可清楚地显示左肾静脉受压、扩张、生殖静脉曲张以及“夹角”的情况，还可排除其它病症。可作为诊断本病的重要依据。尤其是“夹角”＆＃60;35°者。

五、胡桃夹综合症的治疗

1. 保守治疗：几乎所有病人通过保守治疗后，其病症可得以缓解、甚至完全消失。方法包括：增多体重；尽量避免处于产生血尿的体位与运动，如睡觉时取侧卧位、尤其是左侧卧位，减少骑车和某些剧烈运动；对左肾静脉血栓形成者，应立即给予低分子肝素钙+华法林抗凝治疗；对有明显直立性低血压者，给予肾上腺素α受体的激动剂“米多君”口服。

随着腹膜后脂肪组织的增多和静脉侧支循环的形成，左肾静脉高压会得以缓解。

2. 外科治疗：外科治疗的目的是通过手术解除左肾静脉的压迫。但临床上真正需要外科处理的病例十分罕见，除非经保守治疗2年以上，

① 血尿仍很严重，特别是因血尿导致严重贫血、需要输血者；

② 长期存在严重腹痛等症状，不能正常生活者。否则坚持一个字 ---“拖” 。

外科治疗包括以下方法：

① 游离左肾（开放手术或在腹腔镜下手术），使左肾静脉下移；

② 分流术（左侧精索静脉—左髂外静脉吻合术）；

③ 在“夹角”部位插入涤纶楔子，使缝隙变大；

④ 自体肾移植；

⑤ 左肾切除，适用于左肾功能已严重损害，右肾正常者；

⑥精索静脉曲张严重者，行左侧精索静脉“高位结扎术”。

⑦ 介入治疗（左肾静脉支架植入术）：对该方法的应用尚有很大争议，因为支架植入后有发生血栓形成、血管穿孔、支架移位至下腔静脉或心脏等严重风险，且支架植入后需终生口服抗凝药，后者对儿童和女性妊娠都是极为不利的，必须慎重又慎重。