肾动脉狭窄高血压是怎么回事？如何诊治？怎样合理选择降血压药？

高血压是常见病症。一般来说，随着年龄的增大，血压会有不同程度升高。此外，遗传、气候、海拔、精神因素等对血压也有影响，且在一天中血压常有明显波动。但是，对于绝大多数人而言，40岁以下血压不会超过120/80mmHg；40~50岁不会超过125/85mmHg；50~60岁不超过130/85 mmHg；60岁以上不超过135/90 mmHg。如果血压长时间持续高于以上值，则视为高血压病。高血压早期一般没有症状，多于体检或无意间发现。长期高血压可损害血管及心肾等脏器，导致冠心病、中风、肾功能不全、心衰等。

不少个体（尤其是在50岁以上）表现出轻、或中度的高血压，但找不出原因，对此称之为“原发性高血压”；相反，难以用药物控制的高血压、年轻人重度高血压等，其体内则很可能存在着导致血压异常升高的因素，若将其去除，血压就能恢复正常，对这种具有明确原因的高血压称之为“继发性高血压”。前者应就诊于心血管内科，给予口服降压药治“标”；后者则需在泌尿外科、通过手术等方式治“本”。肾动脉狭窄是“继发性高血压”的常见原因。那么，什么是肾动脉狭窄？如何诊治？发现高血压时应该去医院作哪些检查？继发性高血压有哪些常见原因？怎么合理选择降血压药物？针对这些问题，笔者结合自身30多年的临床和教学经验，力求通俗易懂地讲解，使患友能成为解决自身困惑的专家。

一、血压是如何自我调节的，哪些因素会导致继发性高血压

血压的高低取决于心脏的收缩强度、血容量和血管壁的张力。在人体内，肾脏和肾上腺在影响和调节血压中起着重要作用。如果它们的正常“作用”出现了失误，就会导致继发性高血压。

肾脏通过以下两种方式影响与调节血压

1. 肾内有感应血压的装置--“球旁器”，当血压降低时，球旁器能分泌肾素，肾素在血液内经过一系列生化反应（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），最终通过提高血管壁张力和增加血容量等使血压上升，以此维持机体的正常生命。倘若“球旁器”感应的血压“降低”是个假象，如“肾动脉狭窄”，“球旁器”就会错误地分泌过多的肾素，从而导致血压异常升高。

2. 肾脏的重要功能是排出体内多余的水和盐份，当肾脏功能减退、甚至肾功能衰竭（尿毒症）时，体内则会发生钠水潴留，进而血容量↑→高血压。

肾上腺对血压的调节与影响：

肾上腺好比是一个盘桃（蟠桃），中心的核叫“肾上腺髓质”，核外的果肉叫“肾上腺皮质”。

肾上腺是位于肾脏内上方的一对内分泌腺，约为人体的耳垂大小。其实，肾上腺与肾并无本质关联，就像人坐在凳子上一样，人与凳子没有必然联系。

1. 肾上腺皮质：能分泌3种激素，其中对血压影响最大的是“醛固酮”，后者具有“保钠、保水”的作用，“保钠保水”使血容量↑。如果肾上腺皮质分泌物醛固酮过多（即：原发性醛固酮增多症），则→ 高血压。

2. 髓质：肾上腺髓质是由“嗜铬细胞”组成，后者能分泌使收缩血管+心跳加强、加快的“儿茶酚胺”。如果髓质功能过强（嗜铬细胞瘤），则→儿茶酚胺↑→ 高血压。

二、肾动脉狭窄

1. 什么是肾动脉

血液从腹主动脉经“肾动脉”流入肾脏，这些血液一方面营养肾脏、再者在流经“肾小球”（好比是一个“筛子”，对血液进入过滤）时，将废物质（如尿素、肌酐）、多余的盐和水以尿的形式排出体外。

红色的血管为肾动脉，蓝色为肾静脉

2. 肾动脉狭窄的原因与不良后果

由于先天（肾动脉发育不良）、或者后天（大动脉炎、动脉粥样硬化）的因素，肾动脉可发生局部（多见于“入口处”）或节段性的狭窄。狭窄可发生在单侧或者双肾。肾动脉狭窄会导致以下三个不良后果：

① “肾动脉狭窄”时，肾内感应血压的 “球旁器”就会错误地分泌过多的肾素，从而导致高血压；

② 流入是肾内的血液量减少→肾组织缺少氧和养份→缺血性肾损害、肾萎缩；

③ 流经肾小球进行“过滤”的血液量减少→血中废物质排出效率↓→肾功能减退。

3. 肾动脉狭窄的诊断

① 症状：年轻人出现严重高血压；高血压越来越严重、以药物难以控制（尤其是伴有冠心病的老年人）；高血压伴有尿蛋白、或肾功能不全者。针对以上病例应想到本病。

② 双肾B超+肾动脉超声血流检查：对于上述病例，应常规进行该项检查（遗憾的是，现在很多看高血压病的专家竟然忽略了本检查）。如果发现一侧肾脏明显变小（萎缩）、肾内血流稀疏，甚至发现有明显的肾动脉狭窄征象，以上对诊断本病有重要价值。

③ 同位素肾图：如果B超显示上述异常，则应作该检查。同位素肾图简便、快速，通过判断肾血流量和肾功能，为诊断肾动脉狭窄提供另一个有力证据。

④ 抽血检测“肾素-血管紧张素-醛固酮”：多数肾动脉狭窄者，肾素、血管紧张素、醛固酮均会不同程度升高。鉴于血中的“肾素”很快被转化为“血管紧张素”，如果口服 “转化抑制剂”（如培哚普利、卡托普利、 依那普利等），1小时候后，患肾过度产生的肾素就会大量堆积有血液中，此时化验血液会显示“肾素”异常升高。

⑤ CT肾动脉造影（CTA）：如果B超、同位素肾图、肾素检测均提示肾动脉狭窄，则应行CTA作最后确诊。CTA通常能显示狭窄的部位、长度与程度。

4. 肾动脉狭窄的治疗

① 放置血管支架：在放置血管的过程中，通常会先注射造影剂（肾动脉造影）以进一步明确肾动脉狭窄。放置支架后，病人须终生服用抗凝药物；

② 自体肾移植：适用于狭窄位于肾动脉开口处，但由于病人自身或技术原因不能放置支架者；自体肾移植是于狭窄远端切除患肾后，将其移植于右侧髂窝。

自体肾移植

③ 患肾切除：如果肾脏已明显萎缩、而对侧肾正常，对这种有害无益的肾脏可考虑切除。多用于肾血管发育不良的病例。腹腔镜下切除患肾，手术简单、创伤小；

④ 药物治疗：如果患友年龄大、身体状况差，不宜放置血管支架和自体肾移植时，可长期口服血管紧张素转换酶抑制剂（如“培哚普利”）、或血管紧张素转换酶受体拮抗剂（如“缬沙坦、厄贝沙坦”）。

三、高血压的药物治疗

血压很高、但是通过各种检查始终找不出导致高血压的病因（包括：血钾、醛固酮等均正常，无肾上腺肿瘤或增生，未发现肾动脉狭窄征象等），这种情况在日常生活中很常见，对此该怎么办呢？鉴于长时间高血压会导致动脉血管硬化狭窄、破裂出血、大中动脉还可能形成夹层破坏…，最终导致冠心病、脑梗、脑出血、眼底及肾功能损害等严重并发症。因此，在不能治“本”的情况下，只能按“原发性高血压”治疗，即口服降血压药物。

常规使用的降血压药主要有两大类：

1. 钙拮抗剂，如硝苯吡啶（即硝苯地平、心痛定）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等，这类药除了降压外，对心脏具有明显的保护作用。伴有冠心病、心绞痛者，降血压首选钙拮抗剂；

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，如培哚普利（雅施达）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦、厄贝沙坦等，这类药除了降血压外，对肾脏具有明显的保护作用，因此，对伴有蛋白尿、糖尿病肾病、肾功能不全者，首选该类降压药。

如果使用上述单一种药物效果不佳，则可改用复合制剂，如缬沙坦氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪（“氢氯噻嗪”为利尿剂）、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。

如果高血压伴有心率快（＞90次/分），则可加用b -受体阻滞剂，如美托洛尔。

如果老年人高血压伴有排尿不畅，可加用a -受体阻滞剂，如特拉唑嗪。

如果严重高血压，需要临时应急处置，可口含“硝苯地平”。