“卒中”或“短暂性脑缺血发作“的二级预防

“卒中”，俗称“中风”。包括“缺血性卒中”和“出血性卒中”。就全球范围而言，“缺血性卒中”的发病率是68%，而“出血性卒中”的发病率则为32%。

“卒中”的最准确的定义如下：

“卒中”是指持续时间超过24小时的、影像检查（CT或MRI）或“尸检”发现的、由于“梗死或出血”所引起的急性、局灶性“脑组织、视网膜或脊髓”的功能障碍。

"短暂性脑缺血发作"（transient ischemic attack，TIA）是指因为“缺血”导致的、局部“脑组织、脊髓或视网膜”的短暂性、发作性的神经功能障碍，且没有“急性梗死”发生。

由此可见，根本意义上的“脑血管疾病”包括“卒中”和"短暂性脑缺血发作"，而“卒中”和"短暂性脑缺血发作"仅为“脑血管疾病”的一部分。

流行病学

成年男女（25岁以上）在其一生当中，罹患“卒中”的风险约为25％。

在全球范围内，东亚、中欧和东欧的人群罹患“卒中”的风险最高。

在世界范围内，“卒中”是导致“人类死亡”的第2大原因，也是导致“人类残疾”的第3大原因。

世界上，“卒中”给社会带来的负担最大的是我们中国。按年龄标准化计算的患病率、发病率和死亡率分别估计为1115、247和115/10万人年。这些数据表明，与高收入国家相比，中国人的“卒中”患病率相对较低，但发病率和死亡率却是世界上最高的。

在包括美国在内的高收入国家中，“卒中”的发病率正在下降。

再次卒中的预防

一旦“卒中”了，如何预防再次“卒中”，就显得格外重要。

大部分可治疗的“动脉粥样硬化性卒中”的危险因素是高血压、糖尿病、“吸烟”和“血脂异常”。

易于治疗的“缺血性卒中”的常见原因包括“心房颤动”和“颈动脉狭窄”。

无数的额外因素可能会影响“卒中风险”。

●大多数的患有“缺血性卒中”或"短暂性脑缺血发作"的患者应接受所有可用的、降低卒中风险的治疗策略。

目前的切实可行的策略包括“降低血压”、抗血栓治疗、“他汀类药物治疗”和“改变生活方式”。

精选过的、症状性“颈内动脉颈动脉疾病患者”可受益于血运重建，例如，颈动脉内膜剥脱术。

●对于既往已知有高血压的、且一直在进行血压控制的患者，我们建议在“卒中”发作后的头几天之后恢复“降压治疗”。对于既往未接受过降压治疗的患者，在“卒中”发作后的头几天之后，我们提出以下建议：

→对于明确的收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg的任何类型的“缺血性卒中”或"短暂性脑缺血发作"患者，我们建议开始降压治疗(Grade 1A)。

→对于患有“缺血性卒中”或"短暂性脑缺血发作"的动脉粥样硬化、腔隙性（闭塞性小血管闭塞性）或隐源性梗死的患者，明确的、收缩压> 120 mmHg或舒张压> 70 mmHg的患者，我们建议开始降压治疗 (Grade 2C).

→我们不建议对非高血压的、病因是“心源性栓塞”（例如心房颤动）的“卒中”或"短暂性脑缺血发作"患者，进行降压治疗。

●几乎所有患有"短暂性脑缺血发作"或“动脉粥样硬化性缺血性卒中”的患者都应接受“抗血小板药治疗”。

早先短期“双重抗血小板治疗”对特定高危"短暂性脑缺血发作"或轻度“缺血性卒中”患者有益，对近期症状性的颅内大动脉粥样硬化患者也可能有益。

阿司匹林-双嘧达莫缓释制剂、单独使用氯吡格雷或单独使用阿司匹林的方案都是可接受的长期治疗的选择。

对于患过“缺血性卒中”或"短暂性脑缺血发作"的慢性、非瓣膜性心房颤动患者，应长期使用“抗凝治疗”。

●对于能够耐受“他汀类药物”的"短暂性脑缺血发作"患者或“动脉粥样硬化性缺血性卒中”患者，我们建议给以高强度他汀类药物治疗，而不论“低密度脂蛋白胆固醇的基线值”的大小，从而降低“卒中”和“心血管事件”的发生风险 (Grade 2B)。

我们建议阿托伐他汀80 mg /天治疗。

对于不能接受高强度他汀类药物治疗的患者，可以使用中度或低强度他汀类药物治疗。

对于尽管最大耐受剂量的他汀类药物治疗而“低密度脂蛋白胆固醇水平”仍≥1.8mmol / L的患者，添加“依折麦布”或“前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂”是合理的。

对于不能耐受任何他汀类药物疗法的患者，我们建议使用“依折麦布”治疗。

●对于患有缺血性“卒中”或"短暂性脑缺血发作"的糖尿病患者，我们建议将血糖控制在接近正常的水平 (Grade 2C).

●许多“行为和生活方式”的改变可能有益于降低“缺血性卒中”和“心血管疾病”的风险:

→所有新近或当前正在吸烟的患者应当常规戒烟。

→重度饮酒的患者应消除或减少酒精摄入量。

→对于能进行规律运动的“缺血性卒中”或"短暂性脑缺血发作"患者，我们建议在一周内的大部分日子至少进行40分钟的中等到剧烈的体力运动。

→对于患有“缺血性卒中”或"短暂性脑缺血发作"的患者，我们建议遵循“地中海饮食”，强调大量摄入蔬菜、水果和全谷物。此外，对于能从血压降低中受益的患者，我们建议将“钠的摄入量”限制为每天不超过2.4g。

→肥胖患者的减重治疗可能有益于改善“血压、血糖和血脂的控制”。

来自魏社鹏的解读：

卒中猛如虎。

卒中给我们中国带来的负担竟然是最重的。这可能和儒家文化给我们带来的影响有关。

至今我国法律还是规定，心跳在，从法律上讲，人就是活的。而不想欧美建议的那样，脑死亡了，人就没了。

卒中对家庭和社会的打击很大。面对卒中，每周5次，每日40分钟的中等到距离的体力活动一直都在被强调。而那些无法胜任体力锻炼的患者，只能去“求助医药帮忙”了。

本指南再次强调，患者需要接受“最大耐受剂量的他汀强化治疗”，而不论“低密度脂蛋白的水平”已经有多么的低了。

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