乳腺癌化疗的常见副作用管理之恶心呕吐篇

“医生，我可以不做化疗吗，邻床的化疗后一晚吐了3次，感觉很难受…”

“医生，我上次化疗后1周内都有恶心感，可以给我调下药吗？”

“医生，我做4次化疗了，从没有吐过，甚至恶心感觉也不明显，会不会化疗对我效果不好啊？”

化疗是乳腺癌综合治疗的基础，恶心呕吐等消化道反应是化疗最常见的副作用之一，由于恶心呕吐使患者自身及“围观者”感受很痛苦，严重影响患者生活质量，导致患者及家属都很害怕化疗，可谓“谈化疗色变”，甚至有的患者因为恐惧而拒绝化疗。然而作为乳腺肿瘤科的医生，我想对广大患友说：化疗相关的恶心和呕吐（CINV）就是只纸老虎，在乳腺癌化疗诸多的常见副作用中，如CINV、骨髓抑制、肝功能损害、心脏毒性等等，医生最不怕的就是CINV。为什么呢？

因为支持治疗的快速发展，针对恶心呕吐等胃肠道反应药物的更新及联合使用，已经使恶心呕吐发生率明显降低，为乳腺癌化疗的顺利进行提供了强有力的保障。换句话说，经过化疗前的预处理和化疗后的强化治疗，在规范的乳腺癌化疗中因CINV危及生命极其罕见，发生的可能性几乎为0！

CINV作用机制：

目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道粘膜，或通过血液循环作用于肠嗜铬细胞，释放5-羟色胺（5-HT），与特异性受体结合后激活化学感受区，从而促使更多的神经递质释放，作用于呕吐中枢，呕吐中枢被激活，通过调整食管、膈肌、腹肌运动，增大唾液腺分泌，导致呕吐。②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区，进而传递至呕吐中枢引发呕吐。③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。形成呕吐反射的神经递质主要有5-HT、P物质、多巴胺、组胺、乙酰胆碱等。其中5-HT、多巴胺和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与5-HT3受体、多巴胺受体2和NK-1受体结合，刺激化学感受区和呕吐中枢，诱发呕吐反应。

CINV的分类

急性：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6h最高峰，24h内缓解。

迟发性：用药后24h后出现，有时可持续1周。

预期性：第一次化疗中出现CINV的患者，在下一次化疗开始前出现条件发射性的恶心、呕吐，恶心更为常见。心理因素是导致此类CINV的主要原因，也和既往CINV控制不良有关。

爆发性:给予预防性止吐治疗后仍出现的呕吐。

难治性：排除预期性，使用预防性或解救性治疗仍无效的恶心呕吐。

化疗药物致吐强度分类及CINV的风险等级（按呕吐发生率划分）

高度致吐药物：环磷酰胺（>1500mg/㎡） 顺铂（≥50mg/㎡），吐风险：>90%。

中度致吐药物：蒽环类、环磷酰胺（≤1500mg/㎡） 顺铂（<50mg/㎡）、卡铂，致吐风险：30-90%。

轻度致吐药物：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、5-FU、希罗达（口服），致吐风险：10-30%。

微致吐药物：长春瑞滨、长春新碱，止吐风险＜10%。

止吐药物分类

5-HT3受体拮抗剂的代表药物为昂丹司琼和帕洛诺司琼，前者是首个上市的5-HT3受体拮抗剂体，具有高选择性，没有锥体外系反应、神经抑制症状等副作用。帕洛诺司琼，是第一个获准用于预防迟发性CINV。一次性给药作用持续时间可达6天，显著改善了患者的依从性。

多巴胺受体2拮抗剂的代表药物是甲氧氯普胺，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。同时能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空，从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。与地塞米松联用，可增加疗效并减轻毒副作用。但长期或大剂量使用，可能继发神经中枢抑制或锥体外系反应，表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。但是此类药物可使催乳素水平升高，催乳素可促进乳腺发育，有增加乳腺癌复发的风险，故药物说明书中乳腺癌患者禁用！临床上偶尔用于难治性、爆发性CINV的乳腺癌患者，需慎重！

NK-1受体拮抗剂代表药阿瑞吡坦—仅用于预防，对已发生的呕吐无效。与5-HT3受体阻断剂和地塞米松联合应用，使急性、延迟性呕吐控制率明显增加。

CINV的治疗

急性、迟发性CINV

含有高致吐药物的化疗方案予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦三联疗法。

含有中致吐药物的化疗方案予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂二联疗法，必要时予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦三联疗法。

含有微、低致吐药物的化疗方案予以地塞米松，必要时予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂二联疗法。

预期性CINV

最佳治疗是预防其发生，尽可能减少急性及迟发性CINV的发生；加强医患沟，可采用系统脱敏疗法和催眠；可加用劳拉西泮等镇静类药物。

爆发性CINV

解救性治疗可以考虑在治疗方案中加入甲氧氯普胺、奥氮平、苯二氮卓类。此类CINV需警惕患者液体丢失过多导致循环不足、电解质紊乱及代谢性碱中毒，及时补液，维持电解质平衡，纠正酸碱失衡。

难治性CINV

原则上增加不同类型的止吐药物，如5-HT3拮抗剂、地塞米松、甲氧氯普胺奥氮平。循证学证据较少，可参考解救性治疗。

CINV的预防

CINV的治疗关键是预防其发生，在化疗前根据化疗药物致吐风险及CINV类型予以单药或者多药联合预处理，化疗后再根据实际情况进行强化。

化疗期间注意事项：①化疗前保证足够的睡眠，休息好，日常多阅读休闲娱乐类书籍、听舒缓的音乐，放松心情，调整好心态。②饮食方面：要多样化，多食高蛋白、多维生素、低动物脂肪的食物，多食清淡、易消化、少渣的食物，忌油腻难消化的食物；多进食含色氨酸较低的食物，如豌豆苗、熟栗子、糯米等；少食茄子、香蕉、核桃等含色氨酸较高的食物。胃口比较差的患者可以少食、多餐。③一旦发生恶心感，可做深吸气、做吞咽动作，以减轻恶心症状。呕吐时宜侧卧，以防呕吐时呛入气管。恶心呕吐症状不缓解甚至加重时及和主治医生沟通，必要时予以止吐药（或者联合镇静药）强化治疗。④在下一次化疗前，务必及时充分告知医生既往化疗的不适和异常症状。以便医生及时调整用药方案，尽量减轻副作用。

化疗会使大多数患者出现不同程度的恶心呕吐，但是个体差异很大。每个人的耐受性不一样，有的化疗反应很轻，有的接受同样的治疗方案化疗反应却很重，化疗相关恶心呕吐的轻重程度与化疗效果也没有直接关系。多与主治医师沟通，勇敢接受治疗，创造生命奇迹。