下尿路整合盆底 23 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列

前言:

阴道闭合术可分为半封闭术和全封闭术，适用于无性需求、年老体弱者。本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享“阴道闭合术”的不同术式及结局。

➤手术方式

• 阴道部分闭合术

患者摆标准截石位，膀胱内置入Foley导尿管。若需要进行抗尿失禁手术，则该手术应先进行。使用手术钳钳住子宫颈，在阴道前后壁从尿道口向宫颈口延伸3厘米处分别切除一长方形阴道上皮组织(Cespedes et al, 2001)，应注意要留出足够的阴道上皮组织以建立侧通道来促进引流，然后切除上皮。可以选择沿着阴道侧壁放置一个14-Fr的红色Robinson导管以协助通道的建立。然后，从脱垂的前缘开始，连续放置2-0延迟可吸收缝线以减少脱垂，并将脱垂组织固定于肛提肌上（图83-35A），缝线横向排列，向前经耻骨颈筋膜，向后经直肠阴道筋膜，接着将缝线系紧，顶端脱垂便会减少（图83-35B），以此放置连续缝线直至顶端脱垂完全消失。高位的会阴修复术则是切除一三角形的阴道上皮组织。会阴体的纤维肌性组织可在中线附近用可吸收缝线来缝合，以缩小会阴的入口。图83-36展示了手术的全过程。进行膀胱镜检查，使用靛胭脂以确认输尿管通畅。

全阴道闭合术（图83-37）

全阴道闭合术与阴道部分闭合术不同，它没有使用侧通道引流，而是将整个脱垂的阴道从顶点到尿道口近3厘米处的上皮剥离，剥离向外侧进行，并延伸至后外侧沟，接着将脱垂部分与阴道上皮分离。通常脱垂易于分离，且不需要其他手术治疗(Cespedes et al, 2001)。手术从脱垂前缘开始，使用2-0可吸收缝线荷包缝合并环绕脱垂，包括耻骨子宫颈筋膜和直肠前(直肠阴道)筋膜（图83-37A），随着每条连续缝线被系紧，脱垂将逐渐减少（图83-37B），同时继续进行连续的荷包缝合，直到脱垂完全消失。另外，可通过放置横向间断性缝线以减少脱垂，如阴道部分缝合所述（图83-37C），当这些缝线被系紧时，脱垂将完全消失。手术的其余部分按照部分阴道闭合术的描述进行，脱垂修复后，修复阴道后壁和会阴。高位的会阴修复术（肛提肌缝合术）可缩小会阴入口并组织脱垂复发。所有手术方式的成功均取决于缝合在一起的阴道组织的数量，它可通过将提肛肌与会阴缝合来创造一个用于支持的隔膜。

有些作者认为如果存在肠疝则无需打开，因为修补时会关闭肠疝的潜在空间(DeLancey and Morley, 1997; Glavind and Kempf, 2005)，如果不能消除肠疝，可以使用可吸收缝线荷包缝合和子宫骶骨残余物来缩小疝囊(Cespedes et al, 2001)。

➤结局

• 阴道闭合术

DeLancey报告了33名阴道闭合术后20年的女性患者(DeLancey and Morley, 1997)，在这项研究中，手术时未打开肠疝。有一例患者出现阴道外翻复发。术后1年复查，效果良好。除1名患者外，所有患者均未对失去性交能力而感到遗憾;其中一人甚至“接受”了她的性冷淡。许多患者表示与脱垂相关不适感得到缓解，并对手术结果表示满意。Cespedes报告了38例平均随访24个月的患者(Cespedes et al, 2001)，均无脱垂复发，三例因大小便失禁而出现凯莉氏裂的患者存在轻微的尿失禁症状，其中两例成功使用胶原蛋白治愈。所有患者均对手术满意，无并发症发生。Von Pechmann报告了一项涉及92例阴道闭合术术后患者的大型研究(von Pechmann et al, 2003)，他对患者进行检查和电话调查，评价患者的满意度和遗憾度。丧失性行为能力的遗憾占12.9%/8例。FitzGerald和他的同事在一项多中心前瞻性研究中，研究阴道闭合术对盆腔支持、症状、生活质量、发病率和术后满意度的影响，他们对152名患者进行了平均1年的随访(FitzGerald et al, 2006)，84%的人表示他们对阴道闭合术非常满意或满意。一名病人不满意，一名非常不满意。1例因复发而再次行阴道切开，大多数病人没有发生症状恶化。Koski和他的同事报道了53名阴道闭合术术后患者，其中74%接受了全阴道闭合术，91%的患者从pci - i量表上看是成功的，同事也进行了与这些结果相关的检查。33%的患者认为尿频和尿急较为烦人（Koski et al, 2012）。

• 阴道部分闭合术

Goldman和他的同事报道了118名Le Fort阴道闭合术术后的患者(Goldman et al, 1981)，107例患者的解剖结局良好，其中101例报告症状缓解，3例复发，但均未接受进一步的手术治疗。术后并发症包括肺栓塞，发烧和UTI。Langmade和Oliver报告了102名患者中(Langmade and Oliver, 1986)，无复发，无新发的压力性尿失禁;术后尿潴留16例。无关于性交能力的不满。在300多名妇女的回顾性调查中，解剖成功率为98.1%，患者满意率为92.9%。针对此，这些作者的结论，阴道闭合术是一个有效且低风险的术式，适用于出现POP的老年患者(Zebede et al, 2013)。

Crisp和他的同事报道了Le Fort和全阴道闭合术之后的身体症状、后悔度和满意度。这项多中心试验证实了早期研究的结果，即改善了身体症状、盆底症状，有较低的后悔度和较高的满意度(Crisp et al, 2013)。术后可能有尿失禁发生，并可归纳为几大机制。如前所述，隐蔽性压力性尿失禁可通过缩小尿道膀胱角来发现。由此提出了一种替代机制，当尿道与阴道后壁相近时，可继发对尿道的牵拉(FitzGerald et al, 2006)，因此，不建议从阴道前壁近尿道口处1.5 cm以内进行阴道切除(FitzGerald et al, 2006) 。与其他脱垂病例一样，是否应该对无症状患者同时进行抗尿失禁手术仍存在争议，有待于前瞻性研究的证实。然而，显然这些妇女可能在术后发展成SUI。因此，所有女性在接受阴道闭合术之前，都应该筛查是否存在隐匿性尿失禁，对于有SUI或隐匿性尿失禁症状的女性应同时进行抗尿失禁手术。此外，在体弱老年患者中，尿潴留、尿频和膀胱收缩力受损(术前可评估)以及其它围手术期因素也很重要。但这可能难以管理，因为这些病人无法接受做间歇导尿的可能性更大。必须在手术前与患者讨论，有尿潴留风险的患者术后使用耻骨上导管辅助膀胱排尿。