非穿透小梁切除联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼

乔玉春 路海峰 谢飞 郑卫华 王智霞
河北省张家口市眼科医院 眼二科 075000

【摘要】 目的 评估非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼的临床疗效。方法 40例（58只眼）原发性开角型青光眼患者行非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术，术后进行半年至一年又6月随访，对患者的眼压、视力以及滤过泡情况进行观察。结果 在手术之后患者的眼压控制良好，术后的视力与术前的视力比较没有显著的变化，而术后一年半的平均眼压（17.6±4.5mmHg）和术前的平均眼压（35.3±6.8mmHg）对比，差异有统计学意义（t=16.531 ，P<0.05）。在随访的时间里有27位（46.55%）患者有功能性滤过泡，需用药物治疗的有5只眼。9位（15.51%）病人滤过泡有苍白局限化，表现出贫血状。结论 非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼可以有效地降低眼压，临床的疗效良好。

【关键词】：非穿透小梁手术；开角型青光眼；羊膜植入；丝裂霉素

【Abstract】Objective: To evaluate the clinical effect of nonperforating trabecular surgery (NPTS) with amniotic membrane implants treated with mitomycin in the treatment of primary open angle glaucoma. Methods: 40 cases (58 eyes) of patients with primary open angle glaucoma executed nonperforating trabecular surgery (NPTS) with amniotic membrane implants treated with mitomycin, visual acuity, intraocular pressure and the type of blebs were recorded. Results: The intraocular pressure is good after the operation, there was no statistically significant difference in the visual acuity. The intraocular pressure was 35.3±6.8mmHg, but 17.6±4.5 mmHg after operation, the difference was significant （t=16.531 ，P<0.05. During the vist, 27 cases（46.55%） had functional blebs, 5 eyes treated with medicine. 9 cases（15.51%） had blebs with etiolation. Conclusions: Nonperforating trabecular surgery (NPTS) with amniotic membrane implants treated with mitomycin is good in the treatment of primary open angle glaucoma.

[Keywords] nonperforating trabecular surgery; open angle glaucoma; amniotic membrane implants; mitomycin

原发性开角型青光眼的典型特点是眼压虽然升高，房角却是始终开放的，即房水外流受阻于小梁网—Schlemm管系统^【1】。非穿透性小梁切除术用于原发性开角型青光眼的治疗在近年来显得越来越多，其主要是因为该手术有很好的降眼压效果以及手术后的并发症也相对较少。但因为滤过泡纤维组织增生和瘢痕形成，使手术成功率被限制在80%^【2、3】。透明质酸钠胶体或者巩膜瓣层间胶原的植入虽能够提高手术的成功率，却是因为其植入材料较贵并且降解后巩膜间腔的组织代替物尚未解决的问题^【4】，使其推广应用受到了限制。而在我院我们应用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 我院眼科在2010年2月～2012年2月间手住院的原发性开角型青光眼病患应用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗。其中男性有34例，女性有6例，年龄在30至53（38.7±6.1）岁之间；双眼有18例，单眼有22例，测眼压应用Goldmann压平式眼压计，病患的手术前眼压为35.3±6.8mmHg。患者在手术后随访半年到一年又六个月，平均随访期为15个月。

1.2 手术治疗方法

做大小约6mm×5mm,厚约1/3～1/4巩膜厚度的矩形巩膜瓣和以上穹窿为基底的结膜瓣，向前分离至透明角膜约1～1.5mm，再做一基底朝向角膜缘的三角形巩膜瓣，深度为隐约能看见睫状体即可。结膜瓣和巩膜瓣在0.2%的丝裂霉素下2.5分钟，用大量的生理盐水冲洗。当分离并打开Schlemm管外壁几乎同时分离至Descemet’menbrance窗口见房水渗出为正确深度。把深层巩膜瓣切除，然后在巩膜瓣下植入大小为5mm×8mm冷冻保存羊膜，在巩膜瓣的两侧和其上方露出1.5～2mm的羊膜，用10-0尼龙线间断缝合羊膜，缝合巩膜瓣；结膜瓣电凝复位或缝合复位。定期随诊被治愈出院后的患者，观察检测病患的眼压、视力、滤过泡。

羊膜保存和处理：羊膜来自排除艾滋病病毒、梅毒、肝炎病毒感染的剖宫产孕妇。使用Tseng^【5、6】的方法分离和保存人胎盘和羊膜，把分离好的羊膜的上皮面向上贴在小孔径0.40微米的经过消毒的硝酸纤维素薄膜上，同时将其剪成正方形小块放在灭菌DMTM甘油液小瓶里，把瓶口封闭放在负80℃保存备用。所有患者使用的羊膜的保存期为3至4个月。每个患者在手术前使用的羊膜在手术前3天取需用羊膜的一小块行霉菌和细菌培养3天，以保证术中所用的羊膜为细菌和霉菌培养均为阴性的羊膜。

1.3 统计学方法 计量资料用应用t检验分析，P<0.05则有统计学意义，即有显著性差异。

2 结果

2.1 眼压比较 病人在术后两周的眼压是最低的，之后慢慢升高，在两个月时基本稳定。本组患者在手术后半年，眼压小于或等于21mmHg的有58眼，需用药物治疗的有4眼，眼压的平均值为15.7±3.5mmHg；患者在手术后一年眼压小于或等于21mmHg的有58眼，需用药物治疗的有5眼，眼压的平均值为16.6±3.7mmHg。患者在术后一年半眼压小于或等于21mmHg的有58眼，需用药物治疗的有5眼，眼压的平均值为17.6±4.5mmHg，与手术之前的平均眼压比较，差异有统计学意义（t=16.531,P<0.05）。通过术后随访比较发现术后患者眼压均值有随时间推移而上升的趋势，但是随访期间眼压均值比较无统计学意义（P>0.05）。如表一所示。

表一 患者术前眼压与术后随访眼压的比较（mmHg）

	例数n	均数	标准差	T值	P值
术前眼压	58	35.3	6.8
术后半年眼压	58	15.7	3.5	19.518	<0.05
术后1年眼压	58	16.6	3.7	18.396	<0.05
术后18月眼压	58	17.6	4.2	16.531	<0.05

注：术后半年、1年、18月的眼压与术前眼压的比较得T值,P值均小于0.05.术后随访组的眼压间比较P>0.05。

2.2 视力改变 患者的视力分为四级，以其最好的矫正视力为准：视力0.70至1.00者有19眼，0.40至0.60者18眼，0.05至0.30者12眼，小于0.05者9眼。手术之后的视力改变情况：用Snellen视力表检查患者视力增进两行以上者视为改善，如果下降两行以上则视为视力下降，如果手术前和手术之后患者视力相等或变化小于两行则视为视力没变化。本组患者经过长期的随访结果显示，与手术前比较45只（77.6%）病眼的视力是保持不变的，有9只（15.51%）病眼视力下降，有4只（6.90%）病眼视力改善。患者手术之前和手术之后随访的视力比较无统计学意义。

2.3 滤过泡检查 术后的随访结果显示：存在功能性滤过泡的有27眼（46.55%），存在滤过泡局限性苍白并且呈贫血态的有9眼（15.51%），滤过泡消失或局限化的有21眼（36.20%），当中正常眼内压的有15眼，药物治疗后眼内压正常的有6眼。

3 讨论

基于原发性开角型青光眼的病因，非穿透小梁切除术切除了妨碍房水引流的Schlemm管、管旁组织、巩膜，防止发生由于穿透前房引起眼压骤然降低、手术后浅前房、脉络膜脱离、晶状体受损、黄斑水肿等并发症^【7】；与此同时为了使手术长时保持外引流道，具较好的临床疗效和较高的安全性等则要联合使用透明质酸钠生物胶（SKGEL）^【8】。这个手术方式是当前治疗原发性开角型青光眼重要手术方式。但却因为SKGEL的价格不符合我国国情，非穿透小梁切除术在我国仍很难普及。

治疗青光眼手术失败的主要原因为滤过泡被瘢痕化。伴随羊膜植入重建眼表研究的发展，羊膜移植以其无血管、无淋巴，没抗原没免疫排斥反应发生并且羊膜来源容易等特点被越来越广泛地应用于临床。国内外应用羊膜移植治疗眼表疾病的临床与实验研究中发现羊膜具有减轻炎症反应，减少新生血管和瘢痕形成的作用^【5、6】。丝裂霉素能抑制DNA的复制，有效抑制滤过道纤维细胞的增殖，维持滤过泡的功能^【9】。我科的本组研究采用羊膜代替SKGEL，联合应用丝裂霉素，行非穿透小梁切除术治疗原发性开角型青光眼取得了满意的临床效果。

本组研究的患者都是在手术之前使用抗青光眼药物不能很好地控制眼压。在对全部患者应用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗后，经过一年半的随访，结果显示93.1%的患者眼压可以稳定在21mmHg以下，这说明丝裂霉素和羊膜在非穿透性小梁切除术中起到了良好的抑制增殖作用，能够维持滤过道的稳定，手术降眼压的长期效果能够肯定，与非穿透性小梁切除术联合SKGEL植入相比有效果满意节省患者费用的优势。而和传统的穿透性小梁切除术比较又明显减少围手术期的并发症。本组患者的随访结果还显示有27眼（46.55%）术后出现功能性滤过泡，其他的被手术眼的滤过泡则不出现，这向我们提示房水不仅可以从巩膜池进入结膜下滤过泡，还存在其他可能的引流径，例如葡萄膜—巩膜途径、Schlemm管断端、经巩膜池进入脉络膜上腔等。本组研究中在手术中使用0.2%丝裂霉素放在巩膜瓣和结膜瓣下2.5分钟，术后的随访结果仅有9眼（15.51%）存在滤过泡局限性苍白并且呈贫血态，在结膜下和角膜的上皮结构中没有发现显著的药物毒理作用，说明可以安全使用。穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼不仅可以有效地降低眼内压，临床的疗效良好，而且相对经济，值得在临床推广。

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