治疗诱发的糖尿病神经病变

糖尿病是周围神经病最常见的病因，对大多数周围神经病而言，病因得到有效控制，神经损害症状随之有不同程度改善。在一部分刚诊断为糖尿病的患者，血糖控制非常好，却出现了足底剧烈疼痛：烧灼感、针刺感、触摸痛、麻木……医生检查分析后，告知为“糖尿病相关周围神经病”时，患者常常不理解：“我自发现血糖高，治疗相当积极，数周内血糖下降迅速，控制非常满意，何以考虑与此相关？”殊不知，问题可能正出在这快速控制血糖上。

上述情况所致症候，我们称之为“治疗诱发的糖尿病神经病变(treatment-induced neuropathy of diabetes, TIND)”也曾被命名为“胰岛素性神经炎”，以重度神经病理性疼痛、自主神经功能障碍和可能持续多月的潜在可逆性病程为特征。

该疾病的第一例描述可以追溯到1933年，当时一名妇女被诊断患有糖尿病，在开始胰岛素治疗后不久就出现了严重的肢端疼痛，胰岛素停用后，疼痛很快就消失了。此后，她又进行胰岛素治疗，灼痛再度发作。超过80多年的历史，相关文献报道并不多见，说明医生与患者并未意识到血糖快速控制治疗与神经病变之间的相关性。治疗诱发的糖尿病神经病变常累及小纤维神经。慢性高血糖患者，尤其是1型糖尿病患者，他们既往血糖控制很差，通常由胰岛素治疗后，高血糖几天到几周之内得以控制，患者却出现了呈长度依赖式的严重灼烧和刺痛。

TIND在1型糖尿病患者中更为常见，但通过使用胰岛素、口服降糖药物或饮食控制，任何糖尿病患者都可能发生TIND。神经病变的急性或亚急性发作与葡萄糖控制幅度有关。虽然主要的临床表现是神经性疼痛，但同时也有自主神经功能障碍、视网膜病变和肾病的发生。

TIND与长期高血糖患者糖化血红蛋白HbA₁C的降低幅度有关。有研究发现，HbA₁C在3个月内下降≥2%，8周内患TIND的风险约达10%。HbA₁C在3个月内下降≥4%，患TIND风险约为50%，而HbA₁C在3个月内下降≥5%，患TIND的风险高达90% 。TIND的发病机制尚不明确，目前提出的可能机制包括糖代谢相关的细胞凋亡，弥漫性微血管病变、以及神经内膜水肿和缺血。

神经痛治疗，目前各国指南主要推荐的一线药物包括抗惊厥药物(离子通道调节制剂)、三环类抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。最终神经性疼痛可能会随着血糖控制的稳定而缓解，这过程通常需要12 - 24个月。

至今尚无足够的研究证据为糖尿病患者推荐一种安全降低HbA1C的标准方法。多数学者建议将3个月内HbA1C的降低幅度限制为≤2%。部分研究认为，HbA1C的目标变化在1个月内≤1%是相对安全的，HbA1C在3个月内下降≤1%的幅度，患TIND的风险则更低。

【参考文献】Ch ristopher H. Gibbons.Treatment induced neuropathy of diabetes.Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 226 (2020) 102668