反复咯血在端午节前被治愈，可以安心的过节啦---附肺曲霉菌病科普

20天前，深圳市民钟先生因为反复咳嗽1月余住进深圳市第三人民医院肺病科，入院前曾反复咳嗽，伴咳黄色恶臭脓痰，曾于龙岗区中心人民医院就诊，查血常规：WBC 16.53*109/L、Ne 79.6%。胸片：左上肺斑片影，伴厚壁空洞形成。深圳市第三人民医院胸外科王海江

入院后完善细菌学及真菌学检查均阴性，2020年06月11日胸部CT考虑双肺感染（左肺上叶尖后段病灶为主）伴左上肺小空洞形成及两肺散在肺泡积血，结核待排。住院期间突然发生咯血，每日约20-30ml，给以药物止血效果差，行支气管动脉栓塞，支气管动脉栓塞后3天内未再咯血，但是，第4天开始，又反复咯血，而且病因不明。

胸部CT肺窗显示左肺上叶斑片阴影伴空洞

胸部CT纵膈窗显示左肺上叶病灶

胸外科会诊，王海江医生告知患者及家属，患者反复咯血，左上肺病变伴空洞，，经内科药物治疗及支气管动脉栓塞介入治疗，均无效果，建议手术治疗。手术一方面可以切除病变控制咯血，二是能够明确诊断，进一步对病因治疗。

转到胸外科后，家属和患者想尽快手术，但是患者有糖尿病史4年，血糖控制不理想，另外咯血也有好转，2天后就是端午节了，告诉患者节后再手术。但是在端午节前1天，患者再次咯血，而且咯血的量明显增多，约100ml，患者非常焦虑，尽管当天我们科安排了5台手术，还是排除困难，决定在端午节前把手术做了。

手术方式胸腔镜下左肺上叶切除，术中见左侧胸腔多发粘连，左肺上叶团块样病灶，大小约5.0cmx5.0cmx4.0cm，与局部胸膜粘连，质地较硬，术后切开病灶见肺空洞及灰褐色曲菌球样病变，伴有恶臭味。真相终于大白于天下，咯血的罪魁祸首就是曲霉菌感染。

左上肺空洞伴灰褐色曲菌球样病灶

术后肺组织曲霉菌抗原高出正常值的10倍以上，也进一步证实了是曲霉菌感染。患者术后1天，胸腔引流量少，颜色清淡，胸片显示左下肺膨胀好，无明显胸腔积液，未再有咯血。患者可以下床自由活动，另外，我科采用综合的镇疼方案，患者术后无明显疼痛感，有助于术后咳嗽排痰，促进肺康复。患者和我们都可以安心的过端午节啦。

术后第1天胸片

科普 肺曲菌球

肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis)是一种肺部真菌感染。曲霉菌在自然界广泛分布，通常少量曲菌不引起疾病，当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时，可致感染、发病，近年来由于广谱抗生素，细胞毒药物，免疫抑剂及肾上腺皮质激素的广泛应用，器官移植，AIDS增加，以及肺结核病发病率的上升使肺曲霉菌病有逐年增多趋势。目前本病分成三型：变态反应性肺曲菌病、侵入性肺曲菌病和肺曲菌球。肺曲霉菌感染形成肺部孤立或多发的球形病灶，影像学典型表现为球形病灶与腔壁间有新月样透亮区－－－新月征，称之为肺曲菌球，临床上最为多见。肺曲菌球的临床表现多种多样，且常继发于肺基础疾病，缺乏特异性。

本例患者，无肺结核等肺部慢性疾病，无免疫抑剂及应用肾上腺皮质激素等易感因素，发生本病的最可能诱因是糖尿病，患者糖尿病史4年，血糖控制不佳，机体的抵抗力免疫力都会降低，导致易感。

肺曲菌球的诊断 曲菌球患者一般无明显全身症状，临床最常见的症状是咯血，血液、痰、肺泡灌洗液查曲霉菌抗原、真菌涂片、培养可以阳性。胸部CT可有空腔、空洞表现，空洞内赘生物，赘生物随体位改变而改变位置。系赘生物与空洞(腔)之间残存的含气透亮带，形似新月或环形征象，称之为“新月征”或“气环征”，空洞(腔)周围组织有斑点、片状或条索状卫星病灶，且伴胸膜肥厚、粘连等。肺曲菌球需与肺结核空洞干酪坏死、肺癌空洞、肺包虫囊肿鉴别。

肺曲菌球的治疗 抗真菌药物伏立康唑，伊曲康唑对肺曲霉菌治疗有效，但药物很难达到肺空洞内杀灭曲霉菌，且抗真菌药物毒性大，单纯抗真菌治疗效果差，对曲菌球无明显疗效。患者身体状况允许的情况下建议手术治疗。

手术适应症有：反复咯血，经保守治疗后无效者；胸片与胸部CT检查显示曲菌球及其基础病变持续存在；曲菌球及空洞或毁损肺等主要病灶局限于一侧肺的肺叶或全肺，同侧余肺或对侧肺部病变轻微者；有足够的心肺功能储备且能耐受手术者。

手术方式可以采用开胸手术，也可以胸腔镜手术。肺曲菌球病变一般胸腔黏连重，且因为感染性病变，肺血管纤维化，游离肺血管困难，特别是一些胼胝样粘连时胸膜内分离病肺困难，容易导致病肺破损造成曲霉菌污染胸腔。针对严重粘连可以施行胸膜外分离病肺，可降低胸腔污染风险、减少出血量、手术操作更安全。游离胸顶时，部分肺尖部空洞病灶与锁骨下血管粘连紧密，为避免误伤可以在离锁骨下血管稍远处剪断空洞壁后分离，但在切除病肺后尽量去除胸壁的空洞壁组织，避免术后胸腔感染。

肺曲菌球有时不易明确诊断，对于诊断困难，咯血明显者，如果无明显手术禁忌，则应争取尽快安排手术切除病灶，目前肺曲菌球的治疗主要以手术治疗为主。特别是胸腔镜手术，手术创伤小，患者痛苦少，恢复快，早期手术患者可以获益，千万不要等到大咯血难以控制时，急诊手术救命，可能会人财两空。

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