大面积脑梗死的康复策略

大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）供血区脑梗死是造成缺血性脑卒中的主要原因之一。 急性MCA供血区脑梗死主要由MCA粥样硬化所致，主要表现为动脉粥样斑块形成，进而造成MCA狭窄或闭塞，在颈内动脉粥样硬化中最为常见。研究显示，糖尿病、高血压、高龄、高血脂是MCA狭窄的主要危险因素。早期诊断和及时治疗是该类疾病临床治疗的关键， 其中在发病6小时内进行溶栓治疗能够显著改善患者的临床症状和预后。中国医科大学附属第一医院康复医学科马跃文中国医科大学附属第一医院康复医学科马跃文

MCA是颈内动脉的终端，承担大脑半球深部及前3/5皮质区的供血，该部位覆盖了躯体运动、感觉、认知、语言等重要的神经中枢和神经通路， 因此MCA供血区脑梗死会导致患者产生运动、感觉、认知、言语等不同程度的功能障碍，功能障碍的种类及程度主要取决于病灶的部位及大小。

通常认为卒中后出现吞咽障碍是脑干或双侧皮质延髓束损伤所致，单侧半球损伤后导致吞咽障碍较少。越来越多的报道提示单侧半球、甚至单侧皮质下纤维的受损也可出现吞咽障碍。目前有关机制还不明确，可能有2种：

①存在吞咽中枢的单侧优势。双侧半球吞咽中枢代表区不对称，存在吞咽优势半球，损伤优势中枢即不能维持正常吞咽，出现吞咽障碍。

②吞咽功能需要双侧通路维持。有研究认为单侧半球脑卒中导致吞咽障碍，是由于吞咽的中枢通路是双侧的，单侧半球的吞咽通路不能单独控制吞咽动作，当一侧皮质吞咽中枢损伤后，不足以调节和控制吞咽功能正常完成，因此出现吞咽障碍。

脑卒中患者的大脑神经元细胞代谢功能失调，呼吸中枢与效应器间的神经联系，以及各呼吸中枢间纤维联系受损，导致呼吸肌无力，出现咳嗽、咯痰困难。 脑卒中后咳嗽的有效性下降和呼吸肌无力，导致呼吸道感染风险增加。呼吸肌功能训练能够促进机体呼气肌、吸气肌主动参与收缩，患者在用力呼气和吸气过程中能增强呼吸肌群肌力；同时呼吸肌训练能增加呼吸肌活动度和肺泡换气量，从而改善患者肺功能。所以，脑卒中后吞咽障碍患者必须进行呼吸肌训练，加强对呼吸道的管理，对预防误吸和减少吸入性肺炎的发生是非常关键的。呼吸肌训练不仅能有效地改善呼吸功能，还可以更好地促进吞咽功能的改善。因为呼吸肌训练可有效地增加气道清除异物的能力，增强口腔内与咽腔压力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌与呼吸肌的协调性，从而改善吞咽功能。

大脑中动脉供血区多发脑梗死，病灶广泛，存在多种功能障碍及并发症，康复难度较大，早期、全面、足疗程进行各项物理及康复治疗十分必要。针对患者各项功能障碍及并发症，给予运动疗法、关节松动训练、作业疗法、手功能训练、电动起立床训练、低频电治疗、针灸、经颅磁刺激、磁疗等改善肢体运动功能；给予左面部电子生物反馈改善中枢性面瘫；给予言语训练改善言语功能；

给予咽部肌群电子生物反馈改善吞咽功能；给予吸氧，双肺部超短波促进炎症吸收，呼吸功能训练改善肺功能；给予超短波、磁帽改善颅脑循环。针对运动障碍、吸入性肺炎、中枢性面瘫、吞咽及言语障碍等多种问题各个击破，从而改善患者各项功能，治愈并发症，提高患者生活质量。

——本文节选自马跃文主任主编的 《中国医科大学附属第一医院康复医学科疾病病例精解》 。