医学科普——梨状窝瘘可以自愈吗？

医学科普——梨状窝瘘可以自愈吗？

广东省人民广东省人民医院&广东省医学科学院

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科

陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

关于疾病有一则说法：有不到1/3的患者被治愈，另有1/3不治而愈，还有1/3无法治愈。

不治而愈，也即自愈，打个比方：早期的血糖、尿酸、血压升高，可通过饮食、作息等生活方式和精神心理的调整和干预得到改善和痊愈。当然疾病的自愈并没有普适性，可现实中，总有些患者盲信不治而愈。

【案例】

老李来自粤东某地，年逾半百，年少起便有右下颈无名肿痛。难以置信的是，每每疼痛发作，汤剂服用和草药外敷就是他的全部招数。更不可思议的是，无名肿痛与草药似乎心有灵犀，每次“药”到就能“病”除。只不过病痛擅长“游击战”和“持久战”，你来我走，你走我来，断续迁延。

2018年4月，不堪忍受老李的放任，孝顺的子女，把父亲硬拽到医院，就在明确为“右侧梨状窝瘘”并被告知只有彻底手术才能根治之后，老李销声匿迹了。

2020年6月，老李再度来诊，那是另一番景象：右下颈皮肤红肿溃烂，脖子歪斜，伴随着痛苦的哀嚎。细问缘由，陪护的女儿支支吾吾。原来，两年前，迷信的老李请乡里的神算子卜了一卦，据说可以趋吉避凶，便笃信病痛可不治而愈。怎知，人算不如天算。

【梨状窝瘘可以自行闭合吗？其理论基础？如何判断？】

李叔的案例确实匪夷所思，但是，“梨状窝瘘能否自愈？或者说，梨状窝瘘能否自行闭合？”却是我们必须思考和探究的。

理论上，梨状窝瘘瘘管管径纤细，仅为2-5mm，感染后，瘘管可被炎症肉芽填充、堵塞，存在继发疤痕粘连闭合可能。当然，这仅限于猜想与推断，需要实例支撑。并且瘘管是否闭合，最终需要内镜（本文中，内镜均指支撑喉镜）证实，这是金标准，无可替代。

【梨状窝瘘自行闭合文献的评价】

经检索，关于梨状窝瘘自行闭合，仅见三篇英文文献。接下来，我们逐一分析，以期有新发现。

第一篇发表在《World Surgery》。日本学者Miyauchi是梨状窝瘘研究的泰斗级专家，同时也是赫赫有名的甲状腺外科医生，来自全球大名鼎鼎的KUMA医院（甲状腺疾病专科医院）。他在1990年最早提及梨状窝瘘存在自行闭合的可能，但是，这仅停留于猜测，没有实证。在一组43例急性化脓性甲状腺炎的回顾性研究中有16位患者拒绝手术治疗，其中，6例复发，10例未见复发。作者认为10例未见复发者可能自愈。细读文献，梳理几处疑惑：第一、所谓的未见复发只是观察，没有后续影像证实，包括采用内镜确认梨状窝瘘内瘘口是否闭合。第二、文献中对观察时限没有明确表述。梨状窝瘘发作间隔可长可短，少则数周，多达数十年，其间歇期往往没有任何症状。因此，“没有发作”并不等同于“自愈”或“自行闭合”。

第二篇，是2007年意大利学者Wasniewska 等发表在《Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism》的一个多中心回顾文章，目的在于评价“在没有外科干预（瘘管切除）的前提下，梨状窝瘘的自然结局”。该研究举五家儿童内分泌中心之力，耗十年光景，共入组9例患儿，观察期限长短不一，其中5例放弃观察接受手术，余4例“自行闭合”。然而，分析文献，问题如下：第一、作者界定瘘管自行闭合的评价手段仅是瘘管造影。众所周知，影像检查诊断梨状窝瘘存在假阴性（造影为甚），尤其在炎症静止期。因此，文中所谓的"闭合"并没有得到金标准的实证，这是此文短板。第二、4例“自行闭合”者中的3例平均随访时限为4.7年，这一问题与上篇雷同，不再赘述。

最后，我们再看看2018年来自英国的个例报道，文章发表在《BMJ Case Rep》。一位确诊左侧梨状窝瘘的16个月女童，口服抗生素保守治疗后4周，拟入院手术。术前内镜发现梨状窝瘘内瘘口闭合，逐取消手术。后续随访半年未见复发。如果证据确凿，这个病例或许是文献可查，有内镜证实的，唯一“自行闭合”病例。但是，本文的作者是普儿科医生，在对下咽部解剖结构不熟悉的前提下，镜下所见未必分得清楚（部分新生儿梨状窝瘘的内瘘口呈裂隙状，没有经验者往往难以分辨），所以，此结果应持保留态度。

【假如梨状窝瘘可以自行闭合，那么等待过程是否一帆风顺？】

尽管梨状窝瘘能否自行闭合，依然是一个有待明确的命题，但是，我们不妨假设梨状窝瘘可以自行闭合。那么，等待梨状窝瘘自行闭合的过程是否一帆风顺呢？

非也，梨状窝瘘随时都有继发颈深部感染的风险。选择等待，必然意味选择了观察期间必然存在的不可预测的频繁复发的感染风险，以及炎症感染带来的身心苦痛、时间投入和经济支出。

【结语】

当人在心理上不愿接受某种结果时，总会为其寻找逻辑支撑，哪怕这个支撑并不牢靠，甚至不能成立。

当然，大千世界无奇不有，我们不反对梨状窝瘘存在自行闭合的假设，就像我们相信在浩瀚无垠的宇宙的某个角落里存在智慧生物的可能。但是，如果把治愈疾病的希望寄托于镜花水月和空中楼阁，这无异于对乐透大奖不着边际的痴心妄想！

与其冒着频繁复发的风险等待梨状窝瘘的自行闭合，不如主动出击，猛药去疴，将疾病消灭于萌芽阶段，永绝后患。

参考文献

1. Miyauchi, A; Matsuzuka, F; Kuma, K; et al.Piriform sinus fistula: an underlying abnormality common in patients with acute suppurative thyroiditis.[J].World J Surg.1990,14(3):400-5

2. Wasniewska, M; Vigone, MC; Cappa, M; et al.Acute suppurative thyroiditis in childhood: spontaneous closure of sinus pyriform fistula may occur even very early.[J].J Pediatr Endocrinol Metab.2007,20(1):75-7

3. Liu, Z; Mohd Slim, MA; Jackson, C; et al.Spontaneous closure of branchial sinus of the pyriform fossa.[J].BMJ Case Rep.2018.

附：如需了解先天性梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇 》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否》、《罕见的双侧梨状窝瘘》等）。

End

文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

2020年11月26日（感恩节）

（ILMSS）

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