心房颤动综合管理的ABC途径，您了解吗？

陈皓楠 张丽丽校 航天中心医院心脏医学部

心房颤动（简称“房颤”）是成年人最常见的持续性心律失常，给全球患者、医生、医疗体系带来了沉重的负担。我国已逐步进入老龄化社会，预计未来房颤患者将大幅增长，因此房颤患者应当对疾病有更全面的认识，与临床医生携手提升房颤管理的质量。2020年8月29日欧洲心脏病学会（ESC）发表了最新版《2020 ESC心房颤动诊断和管理指南》（以下简称“新指南”）。相较《2016 ESC心房颤动管理指南》，新指南的亮点之一是提出了更简洁的房颤管理理念，即ABC途径。其中“A”指抗凝/预防卒中，“B”指更好的症状控制，“C”指心血管危险因素和共存疾病的管理。利用对应英文首字母缩写来方便记忆，增强了指南的接受度与普及潜力。本文将对新指南中的ABC途径进行梳理，帮助大家更有效的建立房颤管理体系。

01AF抗凝治疗及血栓栓塞事件的预防

过去我国房颤患者的抗凝治疗率低，尽管近几年抗凝的重要性被越来越多的临床医生及患者接受，但总体抗凝治疗率与发达国家相比还有很大差距。在抗凝治疗前的风险评估方面，新指南特别强调需定期动态评估患者卒中及出血风险。对初始低卒中风险的房颤患者，需在初次评估后4-6个月重新评估卒中风险，对不再处于卒中低风险的患者需积极启动口服抗凝药物，仔细评估潜在可干预的增加出血风险的因素，通过积极干预减少出血风险。此外，新指南强调不应以房颤的临床分型（如持续或阵发性房颤）作为制定抗凝决策的依据。药物选择上，今年的新指南强调优先推荐新型口服抗凝药（Novel Oral Anticoagulants, NOACs，目前临床上常见的新型口服抗凝药物有达比加群和利伐沙班）。对于服用华法林抗凝的患者，若INR在治疗范围（INR 2-3）内时间与总服药时间之比＜70%，推荐改用NOAC。另外新指南强调房颤患者如果行导管消融，围术期不建议停用抗凝药物以减少围术期栓塞风险。对房颤合并冠心病，包括PCI术后和ACS急性冠脉综合征的患者，新指南更清楚地界定了双联抗栓和三联抗栓的时限。对于支架内血栓风险较低或出血风险高的患者建议三联抗栓1周，对于支架内血栓高危患者三联抗栓不超过1个月，总体上缩短了抗凝药物和双联抗血小板药物联合应用时间。

2 AF房颤的症状控制在症状控制方面，新指南对导管消融的推荐级别有所提升，强调导管消融前需要系统评估患者是否有复发相关的危险因素，如年龄、房颤负荷、左房大小等。消融策略上环肺静脉隔离被视为首要方法。在抗心律失常药物方面，新指南强调鉴于胺碘酮对心脏及全身的副作用，推荐在选用胺碘酮之前首先考虑其他新型抗心律失常药物（如索他洛尔、决奈达隆）。同时新指南建议对于左室功能正常或患有缺血性心脏病的患者中，在密切监测心电图QT间期、血钾水平、肌酐清除率的前提下，可考虑长期使用索他洛尔控制节律。

3房颤患者生活方式干预对房颤患者心血管危险因素的早期识别与积极干预可以降低节律控制后房颤的复发率及卒中风险，改善患者远期临床结局。新指南强调要综合管理合并存在的动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖以及不健康的生活方式（吸烟、饮酒）等。建议在高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的人群中进行房颤机会性筛查。同时推荐通过体育锻炼、戒酒等生活方式的改良以减少房颤的复发。