血液透析，如何延伸“生命通路”？

血液透析目前仍是慢性肾功能不全患者赖以生存的肾替代治疗方法，而透析用血管通路则成为患者必不可少的“生命通路”，近年来慢性肾衰竭患者逐年增多，尤其是随着人们生活水平的提高，糖尿病肾病、高血压肾病、肾动脉狭窄所导致的肾衰竭患者明显增加。

透析患者数量的逐年增加，使得通路的并发症也越来越多长期接受血液透析患者的自身血管条件越来越差，可供利用的外周血管越来越少。如何处理并发症？如何对即将失效或已经失效的通路进行挽救和修补使其重新发挥作用？如何建立新的通路？都是我们血管外科医生应该替患者考虑的问题

什么时候需要透析？

并不是所有肾病患者都需要透析那么什么时候就需要开始透析了呢？一般来说肾衰竭出现下列情况时就需要开始肾脏替代治疗。

1.肌酐≥707μmol/L，尿素氮≥30mmol/L

2.肌酐清除率＜10ml/(min·1.73m*2)

3.无尿伴心衰、肺水肿、脑水肿、尿毒症、心包炎、代谢性酸中毒、严重高钾血症等情况应急诊透析，糖尿病患者、儿童及高龄患者应提前于上述标准开始透析治疗。

急性血管通路和慢性血管通路

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，根据通路可使用时间的长短和血管通路的建立方式可分为急性血管通路和慢性血管通路。

急性血管通路也称为临时血管通路，是能够迅速建立，立即使用的通路，以保证及时抢救，目前主要是指中心静脉导管，可选择股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉置管，优点就是上述的可迅速建立并立即使用，但也存在导管相关性感染、导管相关性血栓、深静脉狭窄等并发症。

维持性血液透析需建立慢性血管通路，即永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘，人工血管内瘘，带涤纶环的长期导管。

自体动静脉瘘

自体动静脉瘘是一种安全有效能为慢性肾衰竭患者提供长期使用的永久性血管通路，是指南推荐的血液透析患者首选的永久性血管通路。

什么时候建立内瘘？K/DOQI指南推荐当肌酐清除率＜25ml/min，1年内可能要开始透析时即应提早建立，以利内瘘成熟，减少并发症，延长使用时间，但我国患者往往拒绝提早建立内瘘，常在需要血液透析时使用临时导管过渡，常出现导管相关感染、血栓等并发症。

人工血管内瘘

当自体血管耗竭、自体血管纤细或高龄、糖尿病血管病变、过度肥胖等血管条件差的患者可考虑人工血管内瘘。

与自体动静脉瘘相比，人工血管内瘘有如下优点：成熟时间短、表面积大、易于反复穿刺、血流量大。缺点是长期通常率低于自体动静脉瘘，假性动脉瘤、感染风险高于自体瘘。

长期透析导管

带涤纶环的导管作为长期透析通路，仅在自体动静脉内漏和人工血管内瘘均无法建立的情况下方可考虑。

从血管通路的长期通常率及并发症等方面考虑，应首选自体动静脉内瘘，其次是人工血管瘘，最后为长期透析导管。

透析通路狭窄与血栓形成

动静脉内瘘的常见并发症有：內瘘狭窄、中心静脉狭窄，血栓形成，动脉瘤及假性动脉瘤，肢体肿胀，瘤样退行变，窃血综合症，感染，心功能不全等，其中透析通路狭窄与血栓形成最常见。

透析通路为什么会发生狭窄？那是因为内瘘的建立将引起血流动力学的改变，原本静脉内相对平缓的静脉血被高流量、高流速的动脉血取代，动脉血流将对静脉血管内膜造成冲击，诱发内膜增生。但当某些部位（如吻合口，通路走形转角部位、静脉瓣膜附近及长期穿刺区域）承受的冲击力更大，导致这些区域内膜过度增生，导致血管狭窄，进而可能继发血栓形成、瘤样扩张等并发症。

任何透析通路都有使用寿命，而新建通路意味着原有血管资源的废弃，随着透析技术和慢性肾病治疗的进展，尿毒症患者的生存时间大大延长，而可利用用于建立血管通路的血管资源将成为新的限制因素。一旦发生并发症且不及时处理可能导致有限的血管资源浪费。

发生并发症怎么办？

如最常见的狭窄并发症，早期可选择介入治疗，利用球囊扩张、支架来恢复管腔通畅。但球扩后血流动力学的变化依然存在，术后仍面临再狭窄的问题，介入治疗的优点是可重复性，狭窄后可再次球囊扩张，这样可以尽可能的延长当前通路的使用寿命，为后续新建通路保存下更多可利用的血管资源。因此球囊扩张是国际公认的通路狭窄首选治疗方案。

早期血栓并发症，可采取Fogtray导管取栓或导管溶栓，如血栓已机化，仍可采取介入治疗的方式，必要时需行手术修补或重新评估后建立新的通路。不管哪种并发症都需早期发现，早期治疗，尽可能保存有限的血管资源。那如何早期发现潜在的隐患呢？

透析通路的维护

1.自我监测：看内瘘血管有无塌陷，肢体是否出现肿胀，摸内瘘出有无震颤减弱或变为搏动，用听诊器听内瘘出有无杂音或杂音减弱，感觉内瘘出有无比较明显的疼痛。当透析过程中透析流量降低，静脉压升高，透析后穿刺点压迫止血时间延长时，应及时寻求通路医生的帮助，尽早干预。

2.自我保护：

1)保持透析血管部位的清洁

2)每天自我检查人工血管的血流状况，遵医嘱按时服用抗凝药物。

3)人工血管通路仅为血透专用，不作其他治疗用。

4)不可在植有人工血管的手臂上测量血压。

5)睡觉时不要压迫植有人工血管的手臂。

6)不要用重物压迫植有人工血管的手臂。

7)不可在植有人工血管的手臂上穿戴过紧的衣服和首饰。

3.定期随访：除了自我检测外，定期的超声随访也非常重要。自体动静脉内瘘，建议至少半年随访一次血管超声。人工血管动静脉内瘘，建议第一年每3个月随访一次血管超声，第二年后每个月随访一次血管超声。