为什么静脉壁薄弱会引起静脉曲张？

静脉壁结的包括内膜、中膜和外。内膜由内皮细胞和内膜下层组成，中膜含有平滑肌细胞和结缔组织网，外膜主要为结缔组织。静脉壁薄，含有的肌细胞及弹力纤维较少，但富含胶原纤维，对维持静脉壁强度起着重要作用。正常的大隐静脉应有数个瓣膜，才能防止来自于下腔静脉（没有瓣膜）和髂静脉（只有一个

瓣膜）的血液逆流。静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少、断裂等，使静脉壁失去应有的强度而扩张。扩张的管腔内血液淤滞，导致静脉内压力升高，瓣窦处的扩张导致静脉瓣膜无法紧密关闭，发生静脉瓣膜相对关闭不全，引起血液倒流。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷相互作用，导致静脉内压力持久升高，是引起慢性下肢静脉疾病各种病理生理改变的重要因素。

下肢静脉主要由血管平滑肌细胞（VSMC）、血管内皮细胞（EC）和细胞外基

质（ECM）等三部分组成，正常情况下管壁厚度一致，血管壁的功能由三者共同维持。一旦三种管壁构成成分发生不同程度的改变，极有可能出现下肢静脉曲张，

而曲张静脉的管壁厚薄不一也证实了这一推论。

（1）血管平滑肌细胞（VSMC）的变化：血管平滑肌细胞主要位于大隐静脉中膜，内膜和外膜也有分布。位于中膜的大量平滑肌细胞，呈长梭形，位于中央，呈环形层状排列，主要由5~10层组成，夹以大量胶原纤维、弹性纤维；内膜则由少量纵行平滑肌细胞，内皮细胞和胶原纤维构成；而外膜由少量纵行平滑肌细胞与疏松结缔组织构成。正常静脉管壁三层中平滑肌细胞均有分布，其骨架蛋白a-actin分布于平滑肌细胞胞浆内，与平滑肌走行一致、均匀且排列规则。电镜下可见平滑肌细胞排列规则，细胞核成熟，胞质内富含大量肌丝，含少许粗面内质网和线粒体。胶原纤维亦分布于三层膜中。在中膜，胶原纤维分布于平滑肌细胞之间，排列规则，外膜分布广泛，呈网状。VSMC在超微结构上有收缩型和合成型两种表型。正常大隐静脉VSMC以收缩表型为主，收缩型ⅤSMC胞质内具有大

量肌束丝，而粗面内质网、线粒体、核糖体等合成细胞器和高尔基体含量则较少

其主要功能是维持血管壁张力。合成型VSMC胞质内的成分跟收缩型大致相反，合成细胞器含量丰富，而肌束丝含量极少，其主要功能是分泌基质蛋白。曲张

的大隐静脉可见中膜VSMC形态不规则，排列紊乱，肌纤维间可见空泡样变性；

内膜平滑肌细胞多呈增生改变，外膜平滑肌细胞则有肌团样增生改变。电子显微

镜下观察超微结构示胞核皱缩，胞质增多，胞质中粗面内质网、核糖体、高尔基复合体及线粒体丰富，肌丝很少，呈合成表型，使静脉壁收缩力降低，静脉易于扩张。因此，在相关的心血管系统诸多疾病中，血管活性和（或）血管构型皆会发生明显变化，而血管VSMC是决定血管活性和血管构型的重要因素之一，血管壁增厚主要源于VSMC肥大、增生、移位及其产生和分泌的细胞外基质（ECM）增多等。

（2）内皮细胞（EC）的变化：EC形成血管的内壁，是血管管腔内血液及其他血管壁的接口，是血管壁组织和血液之间的第一道屏障，它不仅能完成血浆和组织液的代谢交换，并且能合成和分泌多种生物活性物质，如一氧化氮（NO）和前列环素（PGI），血管收缩物质如内皮素（ET）等血管扩张物质，血管舒张、收缩因子的相对平衡对维持正常的血管壁张力至关重要。另外，EC膜上存在血管紧张素I转化酶，能使血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ而具有强烈的缩血管效应。由此，EC保证血管正常的收缩和舒张，起到维持血管张力，调节血压以及凝血与抗凝平衡等特殊功能，进而保持血液的正常流动和血管的通畅。完整内皮细胞化是最好的抗凝剂，表面血管内皮组织是天然的抗凝血组织，内皮细胞膜上有天然的抗凝血成分，比如肝素、PGI、NO等。EC一旦因为慢性静脉功能不全引起的一系列病理生理改变而发生损伤，可造成血管舒张和收缩因子的失衡，并激活其膜上血管紧张素I转化酶的活化，从而造成静脉血管的损害。Aguo等在其研究当中也证实，EC的损害促进了下肢静脉曲张的发生发展。

（3）细胞外基质（ECM）的变化：ECM在维持血管壁完整性和调节细胞稳定方面有重要作用，主要包括胶原、蛋白聚糖、糖胺多糖、弹力纤维和糖蛋白等五大成分，这些物质构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构，调节组织的发生和细胞的生理活动。目前对曲张静脉壁结构成分的研究主要集中在胶原及弹力蛋白上，因为前者决定了静脉壁的抗张强度，后者对维持静脉壁的弹性有重要作用。电镜观察到曲张的大隐静脉胶原纤维在管壁全层都有增生，严重者呈胶原化。弹性纤维全层均少见。胶原纤维呈增生改变，可见大量粗细不均纤维形成，排列紊乱；弹性纤维则呈现崩解表现，这种变化明显地减弱了静脉管壁的弹性。Parra等认为结缔组织代谢及酶活性的改变参与了静脉扩张、迂曲的变化；Gandhi等的研究结果表明，ECM的代谢紊乱可能是静脉曲张的原发病因。

—实用静脉曲张治疗学