肾母细胞瘤：儿童常见，治愈可期

2018年底，电子邮箱中一封来自英国署名Adwan的邮件一度让我有些困惑。打开邮件，2004年我在南方医院医院惠侨楼治疗过的一个印尼华侨小男孩的记忆渐愈清晰起来。这个当时只有6岁的男孩，因为右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热，在当地医院检查发现右肾近10厘米巨大肿瘤，在当地侨领的帮助下辗转回国就医。很快确诊为右侧肾母细胞瘤并有下腔静脉瘤栓后，经过术前化疗-手术-术后放化疗的综合治疗，小Adwan很快康复回到了印尼。坚持了大约2年多的随访后，我们的联系渐渐中断了，直到收到了这封邮件，我才知道当年那个羸弱的小男孩已经健康成长为一个热爱冲浪的大小伙子，在跟随父母迁居英国多年之后已经成为了一名厨师。

小Adwan当年所罹患的肾母细胞瘤是一种胚胎性恶性肿瘤，1899年德国外科大夫 Max Wilms首先对它做了详细报道，因此，又被命名为Wilms瘤。这一肿瘤是儿童第二位常见的腹部恶性肿瘤。绝大多数病例发生于10岁以下，平均诊断年龄为3.5岁，成人肾母细胞瘤罕见，但预后较差。其男女发病率无明显差异，多数为一侧发病，约5%～13%为双侧，患者双侧同时或相继发生。迄今，肾母细胞瘤的确切病因尚不清楚，小部分患者有一定的家族性发生倾向，因此，有人认为该病也具有遗传性。

当年小Adwan的腹部CT显示右侧肾母细胞瘤的最大径达9.2cm x 7.2cm x6.1cm。

肾母细胞瘤患儿常常是父母在给孩子洗澡、换衣等过程中无意发现腹部肿块而就医。多数患儿往往并无不适，随着肿块的不断增大，部分患儿可出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，食欲不振等不适。少数患儿还可有肉眼或镜下血尿、发热及高血压等症状。此外，约10%的患儿可伴有虹膜缺损、尿道下裂、发育迟缓、巨舌、偏身肥大等先天异常，提示肾母细胞瘤可能只是一些罕见综合征的部分表现，需行更为全面的排查。成人肾母细胞瘤的临床表现与肾癌患者近似，可表现为无症状、血尿、腰腹痛、腹部肿块等。

患儿发现了腹部肿块后，首先可经超声检查初步判断肿瘤位置、大小、与周围组织关系以及血管内有无瘤栓等。在此基础上，腹部增强CT或磁共振(MRI)检查可进一步明确诊断。肾母细胞瘤中约4%的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11%患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞虽十分罕见，但常常是致命的。肝脏和肺部则是肾母细胞瘤最常见的转移部位，其中大约15%的患儿可伴有肺转移。这些伴随情况都可通过超声、CT等影像检查进行排查。由于绝大多数肾母细胞瘤可以通过影像学检查确诊，除外少数临床上难以确定的病变，一般不考虑穿刺活检。

行术前化疗后，小Adwan的右肾肿瘤明显缩小，降低了手术难度和风险。

肾母细胞瘤的治疗原则是以手术、化疗和放疗相结合的综合治疗。目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个“流派”，一是北美的儿童肿瘤研究协作组（COG），主张先行手术治疗，根据术后病理可分为预后良好型（FH）和预后不良型（UFH），采取对应的放化疗措施；二是欧洲的儿童肿瘤国际协会（SIOP），主张先行化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据术后病理将肿瘤分为高、中、低危三组，也采取对应的放化疗措施。根据COG 方案治疗的优点是可以得到最原始、最准确的病理结果，但如果瘤体较大，则手术难度也较大，术中出血、瘤体破裂以及血行转移等风险相应增大；依据SIOP 方案治疗的优点是化疗后肿瘤体积缩小，便于手术切除，减少术中出血和瘤体破裂风险，但缺点是经化疗后的肿瘤病理信息可能不如原始标本精确，部分患儿可能因化疗反应影响术前状态。但是，无论哪种治疗模式，均有良好疗效，经过以手术切除为基石的规范治疗，肾母细胞瘤患儿的5年总体生存率可达90%以上。目前，这两种治疗模式在国内均有普遍应用,对于切除难度较小的病例，一般主张参照COG模式确诊后尽早行手术切除；而对于肿瘤巨大切除困难的病例，则可以参照SIOP模式先行化疗缩瘤，在化疗起始后12周内完成手术。成人早期肾母细胞瘤患者以手术治疗为主，至今尚未探索出理想的综合治疗方案，因此其治疗效果也远逊于儿童患者。

一位20月龄左侧肾母细胞瘤患儿的术中照片：图1可见术前明显膨隆的的左侧腹部；图2可见手术切除的完整肿瘤；图3是切除了肿瘤后的手术区域。

由于肾母细胞瘤一般体积较大，患儿手术腹腔空间较小，目前一般主张经腹部切口开放手术切除。虽然一些研究显示，在微创手术经验丰富的医疗中心通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术可以取得与开放手术近似的资料效果，但对微创手术的实施仍应采取谨慎的态度并选择合适的病例。对于单侧肾母细胞瘤，除非肿瘤较小且位置局限，一般主张对患肾行根治性切除。对于双侧肾母细胞瘤，无论是COG还是SIOP，均推荐先行化疗，评估双侧肾脏化疗后情况后，再酌情考虑同时或分次行保留正常肾组织的肿瘤切除术（NSS）。必要时，也可行一侧肾根治切除，一侧NSS 术。

肾母细胞瘤患者在综合治疗后的密切随访至关重要。术后2 年内，每3 个月应复查一次，第2到第5 年，每半年应复查一次，持续5 年无复发，则可将随访间期延长至每年一次。经过规范的治疗与随访，相信大多数的患儿都有机会战胜肾母细胞瘤，像小Adwan一样获得健康重生的机会。

参考文献：

2020版儿童肾母细胞瘤诊疗中国专家共识

2019版中国儿童肾母细胞瘤诊疗规范