一小细胞肺癌病例依从性差的不良结局

背景

作为临床医生，工作中或多或少都会遇到依从性差的患者，着实让人头痛不已！所谓依从性（Patient compliance）也称顺从性，是指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，俗称病人的“合作程度”。根据患者的合作程度，可分为完全依从、部分依从、完全不依从。下面通过一具体病例来直观展示一下依从性差的不良结局。

简介

刘某，男， 57岁， 共四次就诊，前后历时8个月。第四次就诊EBUS-TBNA4R组淋巴结针吸活检提示：小细胞肺癌纵膈淋巴结转移。

感悟

第一次就诊：体检发现右上混合磨玻璃肺结节而就诊，大小约4mm，纵膈淋巴结未见异常。医生建议：结节较小且以磨玻璃成分为主，随诊观察，3个月后复查胸部CT。从最终的病理结果来看，该结节是一小细胞肺癌，此时应当诊断：右上肺小细胞肺癌 T1aN0M0 局限期。然而，当时并没有有效的方法去明确诊断，按照规范要求，选择随诊观察是合理的。经验教训：肺部结节的病理类型以肺腺癌居多，但也要警惕小细胞肺癌的可能性，鳞癌极少见。

第二次就诊：3个月后复查发现，右上肺结节增大至20mm，实性成分明显增加，占比超过90%，纵膈淋巴结仍未见异常，无症状。医生建议：考虑恶性可能大，建议手术治疗，但患者未予以重视，拒绝手术。实际上，患者第二次就诊距第一次就诊的时间间隔仅有2.5个月。在这么短的时间内，该结节发生了巨大的变化，医生考虑到了恶性病变的可能，并且恶性程度可能较高。此时应当诊断：右上肺小细胞肺癌 T1bN0M0 局限期。

第三次就诊：从依从性分类来讲，患者属于部分依从。随着时间的推移，患者的依从性越来越差，由部分依从变成了完全不依从。第三次就诊实属不得已而为之，5个月后出现了咳嗽、乏力、眩晕等症状被迫就诊。复查胸部CT，右上肺占位性病变较前增大，右肺门影明显增大，右肺门延伸至右上纵膈见不规则软组织团块影。此时应当诊断：右上肺小细胞肺癌 T4N2M0 广泛期。经对症治疗后，患者症状改善，要求出院。

第四次就诊：半月后，患者出现剧烈干咳、胸闷，不得已，再次就诊。EBUS-TBNA4R组淋巴结针吸活检提示：小细胞肺癌纵膈淋巴结转移。确诊：右上肺小细胞肺癌 T4N2M0 广泛期。下一步治疗：化疗+放疗。

从生物学特性上来讲，小细胞肺癌恶性程度高，易复发、转移，生存率极低，并且多年来，小细胞肺癌的治疗方面尚未有大的突破。但处于局限期的小细胞肺癌，仍然有根治手术机会。无论何种原因，如果错失了这一时机，就可能永久性失去了根治的机会，生存时间就会大打折扣。该患者在第二次就诊时，就是一个绝佳的手术时机，但患者没有把握住，失去了这个机会，着实令人痛惜！

患者依从性差有多方面的原因，有医护人员的因素、有患者自身的因素、有经济因素、有时间因素、有治疗方案的因素、还有目前对疾病认识不够等因素。无论存在哪种因素，最终的结果都会直接导致治疗效果差、甚至失去治愈的机会，患者本身都是一个最大的受害者。有的影响因素是无法克服的，比如说目前科学对该疾病的认识深度还不够，无法做到“精准”治疗。但多数影响因素还是可以克服的，比如说医护人员的因素， 与病人建立良好的关系，以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导，优化治疗方案，赢得病人的信任与合作。再比如说患者自身的因素，要相信科学，客观正确认识疾病，以一种积极的心态去面对现实，树立一种战胜疾病的信心，相信专业医生并配合好医生的治疗。时间因素，肿瘤的治疗并非“一朝一夕”之事，多数都需要较长的时间跨度。在最初的时候，患者往往都能坚持，但到后来，不管病情好坏，患者的依从性都会不同程度的变差。病情好了，患者会掉以轻心，变得不以为然。病情坏了，患者会自暴自弃，甚至有放弃治疗的念头。肿瘤患者需要全程化管理，患者本人要坚定治愈的信心，医护工作者要勤与患者沟通，及时发现患者的情绪变化，同时家庭、社会要对广大肿瘤患者予以更多的关注和关爱。希望通过专业医师的治疗以及社会、家庭的关爱，患者能够及早回归社会，重新开始新的生活。

河南省胸科医院胸外科三病区

薛明强

2021年2月7日星期日