踇外翻与三个小表妹- 跖痛症、交叉趾、锤状趾

踇外翻与她的三个小表妹是一个家族，治疗时不能厚此薄彼，更不能遗漏？

这不一位老人治疗踇外翻时，只是重视了踇外翻，而忽略了其他三位小表妹，其他三位小表妹轮番兴师问罪！不得已这位老人又住进了医院，专门去安抚一下“三表妹”。

xxx 女 76岁 10年前在外院行“踇外翻矫正术”，此后逐渐出现“第二趾交叉趾”“第二趾锤趾”“第二、三趾跖痛症”。行走疼痛，严重影响日常生活。

2021.3.22 行“交叉趾、锤状趾、跖痛症矫正术”

1）左2.3跖趾关节背侧脱位矫正：

第2、3趾趾蹼间纵向切口约3cm，趾长伸肌腱分别Z 形延长15-20mm，趾短伸肌腱松解，松解跖趾关节背侧关节囊；

2）第2趾交叉趾畸形矫正：

第2趾胫侧挛缩关节囊与侧副韧带松解，第2趾短伸肌腱经第二跖骨间横韧带深层移位至2趾腓侧关节囊缝合固定，以矫正第2趾交叉趾畸形。

3）第2趾锤趾畸形矫正：

近侧趾间关节背侧椭圆切口，横形切开伸腱 关节囊，屈曲关节20度切断侧副韧带；屈曲关节90度，切除近节趾骨的头颈，关节伸至中立位。0/3普利林线垂直褥式缝合，由近侧皮肤 -近侧伸腱-远侧伸腱 -远侧皮肤，然后在切口边缘进入远侧皮肤-近侧皮肤出皮（沿第1 2针纵轴线 ），打结；缝2针。

4）跖痛症矫正：

左2、3趾Weil截骨，在跖骨远端距关节面近端1.5mm处从跖骨远端背侧向近端跖侧作平行于足底平面截骨（截骨方向也可描述为与跖骨干纵轴成20°~25°），回推短缩跖骨头，2枚钛钉自背侧向跖侧固定截骨面，去除背侧多余骨质。第2跖骨颈楔形截骨（截除一楔形骨块）短缩3mm；第3跖骨颈截骨短缩2.5mm。从而短缩抬高足底跖骨头，减缓消除足底跖痛症状。

5）跖骨头模拟负重試验：

用手掌向背侧推挤跖骨头，观察跖骨头下沉矫正情况，观察前足横弓恢复情况。

科普一下踇外翻家族简介：

1、大姐— 踇外翻 ：

1）踇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形，俗称为“大脚骨”。拇外翻是一种复杂的、涉及多种病理变化的前足畸形。

2）踇外翻的发病与多种因素有关，遗传是踇外翻发病的重要因素，50%以上患者有阳性家族史。穿鞋，尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人踇外翻的重要外部原因。

3）踇外翻的非手术治疗，一般能暂时缓解疼痛症状，但没有长期明确的矫形效果。治疗方法：帮助患者选择宽松甚至露趾的鞋子；穿戴拇外翻护垫、分趾垫，夜间使用外展支具；趾籽骨下侧或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫；外侧锤状趾可穿用足趾套等。

4）踇外翻手术治疗的术式有上百种，目前尚不能用一种手术方式治疗所有的踇外翻，比如合并大脚趾的严重关节炎时可能需要关节融合术，关节轻度半脱位的可以单纯软组织松解及紧缩手术，关节严重半脱位的可以截骨加软组织手术，如果是关节没有半脱位而只是跖骨关节面倾斜的情况，则单纯软组织手术反而会造成关节的反向半脱位。

总之，手术方式必须根据患者的症状、查体和X线表现综合判断，具体术式因人而异，不可武断的用一种手术方式治疗所有的患者。所以，建议您寻找专业的显微手足外科医生帮你制定具体的手术方案。

至于微创手术，必须是在保证疗效的前提下，尽量减少手术带来的创伤;一味以小的切口来判断是否微创并不科学。微创手术必须严格把握适应症，否则容易带来转移性跖骨痛、截骨不愈合、关节脱位加重等并发症。

手术后可用复方倍他米松1 ml＋0.75%罗哌卡因6～8 ml注射于切口的皮下与组织中。术后8～10小时，有很好的镇痛效果。

2、其它三位小表妹— 跖痛症、交叉趾、锤状趾：

1）踇外翻后，若足负重时第一跖骨背伸过度，第一跖骨负重压力减少，第二、三跖骨头负重压力增加，原来的负重横弓塌陷甚至消失，可出现足底第二和（或）第三跖骨头下疼痛与胼胝，即所谓的跖痛症。

严重的踇外翻对第二趾产生挤压，从而引起第二趾锤状趾、交叉趾等畸形。

2）可以根据病理变化选择手术方式，“跖趾关节背侧脱位矫正术”，“交叉趾畸形矫正术”，“锤趾畸形矫正术”，“跖痛症截骨矫正术”，“趾伸肌腱延长术”，“趾短伸肌移位术”等。

踇外翻预防：

首先，鞋跟高度要合适，2～3cm的高度使足的负重更趋合理，促使人挺胸收腹，看上去挺拔而有活力。穿平底鞋时，人体重心过于靠后，走路时不但姿势不优雅，脚后跟砸地时，震动直接传至脑部。但过高的高跟鞋使身体的重量前移到足尖，足趾的反作用力，使第一跖骨内翻，逐渐形成踇外翻﹑踇囊炎。矮个子穿高跟鞋时，应注意鞋跟的高度应与身高成正比，或者穿松糕鞋来增高比较好，不然危害更大。

其次，鞋的松紧要恰当。过紧的鞋会挤坏足部皮肤，使脚趾、足底出现鸡眼﹑胼胝体。但穿过松的鞋，脚在鞋中逛荡，鞋不跟脚，足趾会用力屈趾抓鞋，导致肌肉肌腱疲劳性疼痛。一天中，脚的大小不同，早小午后大，买鞋时要考虑进去。鞋子穿久了就会变松﹑变大；因此，宜用鞋带的松紧来调节较为适宜。弯腰困难的老年人及孩子宜穿有鞋带或有搭扣的鞋，最好一拉就开。生长发育期的小孩买鞋时要留出一点空间，并及时更换鞋子，预防足部畸形。鞋的用料要讲究透气不捂脚﹑舒适且不易得脚癣。

最后，每个人最好准备四双鞋： 两双皮鞋、一双布鞋、一双运动鞋。 上班等正式场合经常要穿皮鞋，女性可以准备高跟及坡跟两双鞋，以便更换。布鞋轻便、柔软，透气性和吸湿性好，特别适合休闲、旅游、室内、开车等场合穿着；运动鞋是户外运动时必不可少的“装备”。

踇外翻康复：

1）踇外翻术后1周或者2周即可开始进行第一跖趾关节活动锻炼。当然具体还要根据术中患者骨质情况与内固定牢靠程度。不同手术操作，进行第一跖趾关节康复时间也不同。手术进行趾骨Akin截骨的患者，若是采用丝线固定，术后一般在2周后进行第一跖趾关节康复锻炼，采用螺钉固定的患者术后1周开始进行康复训练。当然针对严重骨质疏松的患者，康复时间及程度可以稍晚或减低，但不能超过3周。

2）患者术后何时下地活动？ 踇外翻术后，一般术后前三天不建议下地活动，伤口要有三天的稳定期，前三天下地易导致伤口渗血，局部肿胀，不利于伤口愈合。也不利于术后康复。

一般没有严重骨质疏松的患者，chevron及scarf截骨的患者。3天后可以穿特殊的免负重鞋走路。前三周不建议大量活动。进行跖楔关节融合或者跖趾关节融合的患者，建议使用前足免负重鞋8至10周。

3）患者术后何时可以穿自己的鞋子正常走路？ 对于没有骨质疏松的患者，做chevron或者scarf截骨的一般术后20天可以正常鞋子走路，每天步行不易过多。在1000到2000步。

术后30天每天5000步不成问题。术后45天可以完全恢复日常生活。

针对关节融合的患者，术后12周后可以穿自己的鞋子开始行走训练，但此时的步态不要求正常。

4）结束语，康复的目的在于让患者早期恢复正常生活。这与患者的骨质情况，手术方式，手术软组织剥离程度，固定强度密不可分。总是建议术者根据每一位患者的实际情况个体化定制康复方案。

2021.3.23