全髋关节置换翻修术，脊麻比全麻更安全吗？

文章导读：随着全髋关节翻修术手术量的不断增加，确定哪些是导致术后并发症的危险因素变得很有必要。有研究表明麻醉类型的不同可能会影响接受全髋关节置换术（THA)患者术后并发症的发生概率，但接受全髋关节置换翻修术的患者是否也是尚不清楚。因此，今天我们一同来学习发表在《Clinical Orthopaedics and Related Research》杂志的一篇临床研究，来探究在接受全髋关节翻修术的患者中，脊麻麻醉是否比全身麻醉更安全，更有效，为临床工作提供理论依据。

声明：本文翻译自美国埃默里大学医学院Jacob M. Wilson MD等人的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。

《Clinical Orthopaedics and Related Research》杂志中原文题目及相关信息

摘 要

背景：有研究表明麻醉类型的不同可能会影响初次接受全髋关节置换术（THA)的患者并发症的发生概率，但接受全髋关节翻修术的患者是否也是如此。本研究通过分析一项大型数据库和控制混合变量，来探究在接受全髋关节翻修术的患者中，脊麻是否能降低患者死亡、再入院、再次手术、术后输血、血栓栓塞、手术部位感（SSI）和再次插管的发生率。

方法：美国外科医师学会-国家外科质量改进数据库中查询在脊髓麻醉或全身麻醉下接受全髋关节置换翻修术的患者。首先，根据几个基线特征寻找患者，包括年龄、性别、体重指数、手术类型和改良虚弱指数评分（MFI）。然后，将患者特征和手术时间作为一个控制基线，对匹配队列进行了多元线性回归分析，以比较死亡率、再入院、再手术、血栓栓塞事件、输血率、SSI和再插管之间的差异。

结果：在对基线人口统计学变量、手术类型、手术时间和改良虚弱指数进行统计匹配和控制后，发现接受全身麻醉的患者死亡率(OR 3.72 ；p = 0.013)，再入院(OR 1.49 ；p < 0.001)，再次手术(OR 1.40；p = 0.002)，血栓栓塞事件(OR 2.57 ；p = 0.003)，SSI (OR 1.32 ；p = 0.046)，术后输血(OR 1.57 ；p < 0.001)和计划外插管或未能戒掉插管(OR 5.95 ；p = 0.014)都更高。

讨论：目前的研究表明，在接受全髋关节翻修术的患者中，脊麻可降低多种并发症的风险。在可行的情况下(例如预计手术时间或手术计划不变)，应考虑在全髋关节翻修术中使用脊髓麻醉。

引 言

全髋关节置换术是最成功的骨科手术之一，其手术量也在逐年上升。全髋关节置换术的患者通常用全身麻醉，但最近的研究结果表明在接受该手术的患者中进行脊髓麻醉的有效性和安全性更优。之前几项研究表明了接受全髋关节置换翻修术的患者与SSI 、住院时间和再入院相关的风险因素，但没有具体涉及麻醉类型。因为全髋关节翻修术比原发全髋置换术后并发症的发生率更高，所以确定全髋关节翻修术患者中的麻醉类型变的很重要。

材料与方法

数据提取：本研究中的患者选自美国外科医生学会-国家外科质量改进(ACS-NSQIP)数据库。通过应用纳入和排除标准，排除了3694名患者，最终纳入了12360名患者。患者是从数据库中选择符合条件的CPT代码:包括1.翻修THA，两个组件；2.翻修THA，仅髋臼组件；3.翻修THA，仅股骨组件。评估了每个患者的以下变量:年龄、性别、体重指数和改良的虚弱指数评分(MFI)。为了评估结果和并发症每位患者术后30天的并发症数据。包括死亡率、计划外插管和未能停用呼吸机、血栓栓塞事件(深静脉血栓形成和肺栓塞)、SSI(深和浅)、术后输血、再入院和再次手术。

排除标准：鉴于ACS-NSQIP数据库的性质以及无法识别1.脓毒症患者进行的精确翻修类型；2.移除髋关节假体；3.移除假体，有或没有放置间隔物，此三类不包括在本研究中。排除了在其他麻醉方式下进行翻修的患者。此外，还应用了以下排除标准:患有败血症或败血症前期的患者、术前恶性肿瘤、紧急状态和数据缺失的患者。

表1.两种麻醉类型的研究人群术前特征

统计分析

研究的统计分析是使用IBM SPSS第25版，比较脊髓麻醉和全身麻醉下接受手术的患者的基线特征。使用粗略的精确匹配来匹配患者的多个患者特异性变量，平衡数据并控制统计上不同术前变量的混合影响，从而降低模型依赖性。使用粗化精确匹配方法提供的权重对匹配组进行进一步分析。使用控制所有上述基线患者特征、MFI评分和手术时间的模型进行多变量回归分析。

结 果

在控制了患者人口统计学(年龄、性别、体重指数)、改良的虚弱指数和手术特征等混合变量后，我们发现全身麻醉可以增加并发症的发生概率。具体来说，与接受脊髓麻醉的患者相比，接受全身麻醉的患者出现以下情况的几率增加:再入院(OR 1.49 [95%置信区间1.24至1.80]；p < 0.001)，再次手术(OR 1.40[95% CI 1.13 ~ 1.73]；p = 0.002)，SSI (OR 1.32 [95% CI 1.01至1.72]；p = 0.046)，未能戒掉插管或再插管(OR 5.95 [95%置信区间1.43至24.72]；p = 0.014)，输血(OR 1.57 [95%置信区间1.39至1.78]；p < 0.001)，血栓栓塞事件(OR 2.57 [95%置信区间1.37至4.84]；p = 0.003)，死亡率(OR 3.72 [95%置信区间1.31至10.50]；p = 0.013)(表2)。

对每个MFI类别(0，1，2)患者的亚组分析显示，全身麻醉可以增加虚弱(MFI 2)和不虚弱(MFI 1)患者某些并发症的发生概率。这项分析是针对再入院、再次手术、血栓栓塞事件和SSI。具体而言，在MFI评分为0的患者中，全身麻醉与再入院几率增加相关(OR 1.49 [95%置信区间1.07至2.08]；p = 0.018)，血栓栓塞事件(OR 3.65 [95%置信区间1.11至11.96]；p = 0.033)，和SSI (OR 1.64 [95%置信区间1.02至2.62]；p = 0.041)。MFI评分为1的患者，再次入院的几率增加(OR 1.32 [95%置信区间1.02至1.73]；p = 0.038)，血栓栓塞事件(OR 3.04 [95%置信区间1.20至7.68]；p = 0.019)，再次手术(OR 1.67[95% CI 1.21 ~ 2.3]；p = 0.002)。最后，虚弱患者(MFI 2)再次入院的风险增加(OR 2.06 [95%置信区间1.31至3.26]；p = 0.002)。

表2.2011-2017年全髋关节置换翻修术中全麻与并发症之间的关系

讨 论

在全世界范围内，全髋关节置换翻修术的手术量不断增加，并发症发生率仍然高于初次全髋关节置换术后的并发症。因此，明确导致接受全髋关节置换翻修术患者并发症的风险因素极为重要，并且研究的重点应是降低该类风险。有大量证据支持进行初次全髋关节置换术的患者，脊髓麻醉比全身麻醉的风险更低。然而，在接受全髋关节置换翻修术的患者中，这种关系并未得到验证。目前的研究是通过收集ACS-NSQIP中的数据来探究麻醉类型对全髋关节置换翻修术后的影响，并发现了与脊髓麻醉相比，全身麻醉更容易发生术后多种并发症。因此，这项研究表明，在合适的患者中，脊髓麻醉比全身麻醉更适合全髋关节置换翻修术。

这项研究有几个局限性，其中大部分在于大型数据库调查的一般局限性，特别是ACS-NSQIP数据库。首先，ACS-NSQIP数据库除了CPT代码文件外，不包括任何关于手术复杂性的信息。这就造成了潜在的问题，因为手术的复杂性对大多数的结果变量有很大的影响。为了消除这种影响，我们使用粗略的精确匹配对各组(全身麻醉和脊髓麻醉)进行统计匹配，然后在最终分析中控制基线患者人口统计变量、CPT代码和手术时间。尽管做出了这些努力，但必须承认，仍有多个不可测量的变量未得到控制。例如，没有收集如外科医生和该中心的经验和容量变量，这些变量会影响结果。容量较大的中心，可能有更好的围手术期管理和流程，优先选择脊髓麻醉剂，导致观察到的组间差异麻醉类型并不是唯一变量。Basques等人先前证明了在脊柱麻醉下的初次全髋关节置换术中手术时间较短。然而，他们的分析同样受到无法测量的混杂因素的限制。在全髋关节置换翻修术中，提供者通过预期手术时间进行选择麻醉，这进一步偏置了这一分析。

由于ACS-NSQIP数据库是一个普通的外科数据库，可用的结果主要是医学性质的，覆盖范围不足。最后，由于很难在分析中真正区分麻醉类型，因此使用匹配的队列进行分析，并控制可用的患者人口统计学和共病信息，尽最大可能区分麻醉类型。

尽管有这些限制，这项研究的结果是重要的，本研究发现，在接受全髋关节翻修术的患者中，使用脊髓麻醉比全身麻醉有更少的血栓栓塞事件。尽管先前对初次髋关节置换NSQIP数据库的分析显示血栓栓塞事件没有差异，但在该研究中观察到的血栓栓塞事件有明显差异——尤其是在全身麻醉组(全身麻醉:全髋关节置换翻修术1.2%，全髋关节置换术0.6%；脊髓麻醉:全髋关节置换翻修术0.4%，全髋关节置换术0.6%)。这种观察到的差异可能是基线患者差异的结果，也可能是手术时间更长的结果。脊麻组血栓栓塞事件发生率降低的原因有很多，如之前研究已经证明脊髓麻醉会干扰纤维蛋白溶解和凝血级联反应。此外，与全身麻醉相比，脊髓麻醉引起的手术应激反应较少，血管舒张作用增加外周血流量，从而降低血液稀释和血液粘度。

本研究结果还表明，与全身麻醉相比，脊髓麻醉发生意外插管、SSI和术后输血的几率更低。先前的研究表明，在骨科患者中，特别是接受全髋关节置换术的患者中，全身麻醉可能会增加肺部并发症的发生概率。我们的研究发现全身麻醉下还会增加延长手术时间或无计划插管的发生概率。类似地，以前有报道称，与脊髓麻醉相比，全身麻醉会增加SSI发生风险。这也在原发性全髋关节置换术中得到证实，但在全髋关节置换翻修术中没有证实。最后，骨科患者手术麻醉类型可能会影响输血率，包括初次全髋关节置换和全髋关节置换翻修术。由于交感神经阻滞的结果，交感神经阻滞降低了外周血管阻力、静脉回流和心输出量，从而减少手术失血量。如本研究所观察到的，脊髓麻醉导致较少的手术失血，从而转化为较低的输血率。

全身麻醉会增加并发症发生率，如再入院、再次手术和死亡率。与上面对血栓栓塞事件的讨论类似，我们研究中发现全髋关节置换翻修术中，全身麻醉组的死亡率远高于初次全髋关节置换术(分别为0.71%和0.15% )。应该注意的是，尽管本研究中结果的发生率较低，但组间的调整差异较大，这使得这些差异具有重要的临床意义。

总之，在接受全髋关节翻修术的患者中，脊髓麻醉可降低多种并发症的发生率，包括血栓栓塞事件、SSI、术后输血和死亡率。虽然目前的研究不能确定因果关系，但结果表明，当可行时(如预计手术时间或手术计划不变)，在临床上没有其他禁忌的情况下，应强烈考虑对接受全髋关节置换翻修手术的患者进行脊髓麻醉。