膝关节疾病之半月板损伤

引起膝关节及膝周疼痛的原因很多，如：骨性关节炎（又叫老年性关节炎）、半月板损伤、游离体（又叫关节鼠）、前后交叉韧带损伤、滑膜炎、髌骨软化症、滑膜皱襞综合症、髌前滑囊炎、髌腱炎、股四头肌腱炎、鹅足炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、关节感染等等。也有一部分膝关节疼痛是由髋关节及腰椎疾病导致的。

有些导致膝关节疼痛的疾病，如：半月板损伤、游离体、前后交叉韧带损伤等通常是需要手术治疗，保守治疗一般效果较差。而有些疾病，如髌前滑囊炎、鹅足炎、髌腱炎等通常是不需要手术的，保守治疗即可。

我先介绍一下半月板的相关知识，后续我还会再介绍一些引起膝关节疼痛的其它疾病的相关知识。

半月板是位于人体膝关节里面大腿骨与小腿骨之间的2块纤维软骨，分为内侧半月板和外侧半月板，内侧半月板呈“C”型，外侧半月板呈“O”型。内侧半月板与关节囊联系紧密，相对稳定，运动时容易损伤。外侧半月板与关节囊联系相对松弛，相对不容易损伤。半月板的功能可以为我们传递负荷、减少震荡、稳定膝关节以及均匀的润滑及营养膝关节等作用。

年轻人的半月板损伤，多由于膝部剧烈而突然的扭伤所致。多发生于搬运工、足球与篮球运动员及其他强体力劳动或运动的人。可造成内侧或外侧半月板破裂。有些人长期下蹲位工作，亦可造成外侧半月板慢性损伤。中老年人的半月板损伤，一般无明显外伤史，多是退变性损伤所致。

半月板损伤后，主要症状是膝关节疼痛，部分人会出现膝关节肿胀，严重者甚至出现膝关节功能受限。伸屈膝关节时，膝部有弹响声。约有四分之一的病人有“交锁征”，即在行走时，患膝突发剧痛或无力，膝关节不能伸屈，将患膝稍作晃动，或按摩2-3分钟后，即可缓解或恢复行走。慢性期或无明显外伤史的病人，病程漫长，持续不愈，以行走及上下楼时疼痛较为突出，下蹲疼痛尤为最明显。

半月板损伤按部位分为：边缘撕裂、体部撕裂、前后角撕裂。按损伤类型分为：放射裂、斜形撕裂、瓣状撕裂、纵向撕裂、桶柄状撕裂、混合撕裂及退变性撕裂。

膝关节镜下所见正常半月板和损伤的半月板

半月板损伤分型

膝关节磁共振检查有助于我们明确半月板是否损伤，但磁共振检查并不能百分之百明确诊断，要结合病史、体格检查及影像学检查等才能确定诊断。半月板损伤磁共振检查分为三级：Ⅰ级损伤即早期退变或变性；Ⅱ级损伤即严重变性，是Ⅰ级损伤的继续；Ⅲ级损伤即撕裂（Menisci Tear）：斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（Bucket-handleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离等。中老年人行膝关节磁共振检查多提示半月板Ⅰ、Ⅱ级损伤，没有症状一般无需手术治疗。Ⅲ级损伤伴有膝关节疼痛症状，一般需要膝关节镜手术治疗。

磁共振检查膝关节矢状面所见

磁共振检查膝关节冠状面所见

下面列举一些膝关节磁共振检查所见半月板损伤的图片。一般膝关节出现疼痛症状，且膝关节专科检查显示：膝关节间隙压痛（+）、麦氏征（+）、股四头肌萎缩、膝关节磁共振检查提示半月板Ⅲ级损伤，保守治疗一般无效，则需要膝关节镜手术治疗。

磁共振检查显示半月板后角纵向撕裂

磁共振检查显示半月板水平撕裂

磁共振检查显示半月板桶柄样撕裂

膝关节镜手术属于微创手术，相对传统手术来说，具有创伤小、恢复快，一般手术时间不到1小时，手术当天即可下地行走。但手术技术要求相对较高。

半月板损伤，行膝关节镜手术，一般行半月板成形术及半月板缝合术。并不是所有半月板损伤都适合缝合。对于半月板白区的损伤，一般直接行切除白区损伤部分，行半月板成形术。对于半月板红区的损伤，优选半月板缝合术。这是因为白区部分无血液供应，缝合后，后期不易生长愈合。红区部分有血液供应，缝合后可以生长愈合。对于红-白区的半月板损伤，视术中情况及患者的年龄、半月板质地等因素，决定是否行缝合术。原则上，能保留半月板尽量保留，能缝合尽量不切除。

半月板红区、红-白区、白区解剖图及血供示意图

半月板纵向撕裂及半月板成形术后

半月板放射性撕裂及半月板成形术后

盘状半月板放射性撕裂及盘状半月板成形术后

半月板红区放射性撕裂及半月板缝合术后

半月板损伤后，多合并有股四头肌内侧头的萎缩，特别是病程时间较长的患者，股四头肌内侧头萎缩就更明显。半月板成形术及半月板缝合术，术后恢复时间也不一样。一般单纯行半月板成形术，术后恢复时间为1-3个月，3个月内避免剧烈活动。半月板缝合术后，恢复时间一般为6-12个月，剧烈活动要12个月之后比较适宜。

无论行哪种手术方式，术后必须坚持股四头肌肌力训练，否则活动时关节会出现不稳，容易产生积水。如果把半月板手术比作一项工程的话，手术完成相当于工程完成了一半，剩下一半就是针对性康复治疗。这就是为什么有的患者术后恢复较快，有的恢复较慢的原因之一了。

总结，如果明确半月板损伤，一般保守治疗无效，病程时间超过3个月，尽早行膝关节镜微创手术治疗，如果同一个医生手术，越早手术，术后效果越好，术后1-3个月内加强股四头肌肌力训练尤为重要。