1例回肠腺瘤继发肠套叠报道及文献复习

摘要：

患儿女性，2岁3个月，以“阵发性腹痛伴呕吐6小时”就诊。体格检查发现：患儿右上腹部触及一腊肠样包块，约5cmx3.5cm，质硬，活动度一般。完善肠道彩超结果提示：右上腹包块，肠套叠。腹部立位片示不完全性肠梗阻。为进一步急诊治疗，急诊“急性肠套叠”收入院。入院行超声引导下温生理盐水水压灌肠复位术，复位失败，急诊行肠套叠手术复位术+回肠-回肠吻合术，术后明确诊断为继发性肠套叠、回肠腺瘤。回肠腺瘤是一种临床发病率很低的疾病，早期易被误诊，多在引起明显并发症而行急诊剖腹探查时才被确诊。介绍该病例的临床资料可提高对回肠腺瘤及回肠腺瘤继发肠套叠的再认识及相关文献复习，为今后类似患儿的早期诊断和早治疗提供参考依据，减少误诊和紧急手术的发生。我院于2020年10月06日收治1例回肠腺瘤继发肠套叠的患儿，现对其发病、诊断及治疗情况报道如下。

关键词：回肠腺瘤、婴幼儿肠套叠、水压灌肠

1 临床资料

基本资料

患儿女，2岁3个月，因“阵发性腹痛伴呕吐6小时”入院。2个月前曾有过阵发性腹痛及呕吐症状，当地医院诊断为“肠套叠”，予空气灌肠复位好转。本次入院前6小时出现阵发性腹痛伴呕吐遂来我院就诊，以“肠套叠”收治入院。体格检查：一般情况可，腹平坦，腹软，右上腹部触及一腊肠样包块，约5cmx3.5cm，质硬，活动度一般。肛诊：进指顺利，未触及包块，拔指指套无染血。实验室及影像学检查：血常规、CRP、肝肾功能、电解质、凝血四项、传染病五项等未见明显异常。肠道彩超结果提示：右上腹部探及一纵横切呈“假肾征”及“同心圆”包块回声，范围约44mmX34mm，考虑肠套叠（图1、2）。胸片及心电图未见异常。腹部立位片示不完全性肠梗阻（图3）。

水压灌肠技术：患儿平卧，置入22号肛管，水压器压力40~60mmHg,超声可见上腹一“同心圆征”包块回声，肛管缓慢注入温生理盐水后，见肠管内水流征象，水流逐渐由包块远端流至近端，当注入生理盐水1500ml时，水流受阻，于升结肠段仍见“同心圆征”及“腊肠样”包块回声，逐渐升高压力至90mmHg，水流仍受阻，腹部饱胀，患儿剧烈反抗，考虑患儿病情较重，与患儿家属沟通病情，决定放弃水压复位术，行经腹手法复位术。灌肠过程中有呕吐2次，胃内容物，量少。

手术治疗技术：全身麻醉，平卧位，右下腹横切口，约3cm。术中见回盲部大小约10cmx5cm的肠管呈“回-结型”套叠，逆行挤压肠套头部使套叠复位，回肠逐渐复位，回盲部显露，套叠段肠管血运良好。复位后见距回盲部约25cm处回肠肠腔内有一肿物，大小约2.5cmx2.0cm，质稍软。考虑合并肠腔内占位性病变，行距回盲部约23cm至27cm段病变肠管切除，并行回肠-回肠端端吻合。检查无活动性出血，冲洗腹腔，术毕。术后剖开肠管见一大小约2.5cmx2.0cm粉红色息肉由蒂粗细约1cmx1cm与系膜对侧缘肠壁相连，将标本告知家长后送病理检查。

术后病情

术日：术后予心电血氧监测、禁食、胃肠减压、头孢西丁钠抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

术后第1d：患儿出现反复低热，最高体温可达37.4℃，无恶心、呕吐，无烦躁不安，腹稍胀，未排气、排便，尿量正常。

术后第2d：患儿生命体征平稳，体温恢复正常，无腹胀、腹泻症状，有排气，未排便。治疗上，停心电血氧监测。

术后第3d：患儿术后第3天，无发热，无腹胀，已排气、排便。复查血常规+全程C反应蛋白+降钙素原检测:降钙素原检测＜0.1ng/ml,全程C反应蛋白12.30↑mg/L,中性粒细胞百分比51.30%,白细胞数目7.62*10^9/L。粪便常规+隐血:隐血 阳性(+) ,白细胞 阳性(++)。尿常规二项、电解质五项未见明显异常。治疗上予停胃肠减压，予饮水，继续抗感染、营养补液支持、切口换药等对症支持治疗。

术后第5d：患儿一般情况良好，予流质饮食，进食无不适。

术后第7d：复查血常规、CRP、降钙素原检测及粪便常规等未见明显异常，停抗生素。手术切口愈合良好，拆线。

术后第8d：患儿病情恢复顺利，术后病理常规示结合特殊染色及HE形态学，符合回肠腺瘤性息肉（图3）。痊愈出院。

2.讨论

肠套叠是指肠管的一部分及其附近的肠系膜套入附近的肠腔内，形成绞窄性肠梗阻。发病年龄以2岁以下婴幼儿多见，尤其是4~10个月的婴儿。男孩发病率是女孩的2~3倍。临床表现：以阵发性哭闹、呕吐、血便（果酱样便）、腹部包块等为主要表现。按病因分两类：原发性肠套叠及继发性肠套叠。诊断：典型三大症状为婴儿腹痛、腹内肿物与便血。辅助检查重点是腹部B超（诊断检出率为99.17%%[8]）、空气灌肠、腹部CT等检查。临床首选超声检查，超声图像：腹腔内不均质混合回声团，包块形态规则，横切面呈“同心圆”或“靶环征”；纵切、斜切时呈“套筒征”或“假肾征”。此外超声引导下水压灌肠与空气灌肠既是诊断手段，也是治疗方法。但是继发性肠套叠极大部分非手术治疗不能成功，需手术治疗，极少部分复位成功后易再复发。

回肠腺瘤是发生于回肠黏膜上皮或肠腺体上皮的良性肿瘤，体积小、带蒂，呈息肉样生长，故又称回肠息肉（以下称回肠息肉）。发病率很低，文献表明约仅占全部消化道肿瘤的0.35%。早期可能出现腹痛，易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等常见病，多在引起明显并发症（如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等）而行急诊剖腹探查时才被确诊。回肠息肉继发引起的肠套叠极大部分非手术治疗不能成功，需手术治疗，极少部分复位成功后易再复发。而且回肠息肉引起的不完全性肠梗阻及大量血便难以纠正，因此选择合适的治疗方案极为重要。

目前肠套叠治疗方法有灌肠复位和手术治疗，目前关于二者的选择标准仍存在争议[1]。灌肠适应证及禁忌证：一、适应证[6]：病程不超过48小时而且全身情况尚好者。二、禁忌证[2] [6]：1、病情超过48小时且全身情况不好者。2、高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时。3、反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠。4、小肠型肠套叠。5、水压灌肠时，逐渐加压，从60mmHg、80 mmHg到100 mmHg，套叠团块未见移动，形态不改变，应放弃加压灌水，进行手术治疗。手术适应证[2] [6]：1、非手术疗法禁忌证的病例。2、应用非手术疗法复位失败的病例。3、小肠型肠套叠。4、继发性肠套叠。

灌肠治疗方法有空气灌肠和水压灌肠。空气灌肠与水压灌肠的操作方法相似，超声引导下水压灌肠复位术是肛门置入肛管，超声引导下滴入温生理盐水后见水流逐渐推着肠套叠团块声像向回盲部退缩，直至完全消失，此时可见水流迅速通畅，说明肠套已复位。复位后患儿很快入睡，无阵发性哭闹及呕吐，腹部已触及不到原有的包块。

手术治疗方法有传统开腹手法复位术及腹腔镜下复位术。开腹手法复位术操作技巧是左下腹横切口，逐层开腹，探寻肠套叠头端，将其拖出切口外，逆行挤压肠套头部使套叠段肠管复位；腹腔镜复位术操作技巧是主刀医师位于患儿左侧，选择无损伤钳探寻肠套叠头部远端肠管，无损伤抓钳交替挤压，结合牵拉近端肠管复位[7]。复位满意后，接着判断肠套叠临近的肠管有无畸形、坏死、穿孔、占位、肠管粘连、是否套叠肠管已复位等。

本例患儿采用了超声引导下水压灌肠复位术结合开腹手术复位术治疗。超声引导下的水压灌肠是一个简单、安全、有效的治疗手段，能使患儿和医师免于暴露射线的损伤，可以反复灌肠治疗，不仅复位成功率高，且安全性高。对于原发性肠套叠，相关文献报道超声引导的水压灌肠治愈率约为96%[1]。张金哲[2]等认为迟早气灌肠必被水灌肠所代替。早在1985年博利亚首次报道1例成功的超声介导的水压灌肠[1]。婴幼儿多为原发性肠套叠，极少部分为继发性肠套叠。本例患儿病程不超过48小时而且全身情况尚好，无可疑有腹膜炎，未确诊为继发性肠套叠或小肠肠套叠，故选择了超声引导下水压灌肠复位治疗。鉴于本例患儿无上述灌肠禁忌证，行非手术灌肠复位术复位失败，于2020年10月07日转手术治疗。术中证实为回肠息肉继发肠套叠，非手术治疗失败，转手术肠套叠复位治疗，复位成功，且电话随访1年余未再复发肠套叠，无腹部疼痛及其他不适，大便常规无异常。

综上所述，肠套叠及时有效治疗后预后良好，因此选择合适的治疗方案极为重要。在婴幼儿肠套叠患儿灌肠复位治疗后，有一定复发率，超过1岁的患儿复发率更高。有文献[1]表明，在未行手术治疗的患儿，灌肠复位后复发率为8%-18%；在既往行肠套叠手术复位治疗的患儿中，肠套叠灌肠复位后复发率为1%-8%。对于继发性肠套叠，手术治疗比灌肠治疗复发率低，手术治疗后患儿一般愈合良好，因此由回肠息肉等器质性病变诱发引起肠套叠的患儿，诊断明确后宜早期手术治疗,祛除病因，解除梗阻，避免反复发生肠套叠引起患儿痛苦，以及肠套叠不及时治疗造成更为严重后果发生。

参考文献

[1]施诚仁、陈杰 肠套叠 新生儿外科学[M].第二版.上海世界图书出版公司，2019:794

[2]朱芹 等.小儿肠套叠超声表现与水压灌肠复位成败的相关性[J].Journal of Bengbu Medical college.2021年06期

[3]柏艳红，等.婴幼儿急性肠套叠温生理盐水灌肠复位的超声学评估[J].中国临床医学影像学杂志.2016（05）

[4]张伟，等.回肠肌间型脂肪瘤致肠套叠一例[J].中华普通外科学文献，2021年04期

[5]罗明旺、张兆祺，等.1例黑斑息肉综合征合并空肠套叠梗病例报道[J].上海交通大学学报（医学版）2021年7期

[6]孙宁、郑珊 小儿外科学（Pediatric Surgery）[M].人民出版社，2015年9月第1版

[7]陈子义，等.对比小儿肠套叠的开腹手术与腹腔镜手术治疗的临床研究[J].广州医药.2020年05期

[8]王征 等.超声在诊断小儿肠套叠中的价值及对小儿肠套叠的治疗作用[J].中国社区医师.2019年22期