小儿复发的颅内室管膜瘤：伽玛刀治疗后1、2 、3 年总生存率85.2%、53.2%、23.0%

一项评估伽玛刀立体定向放射外科 (SRS) 在手术切除和分割放射治疗 (RT) 后复发或残留颅内室管膜瘤患者的回顾性研究提示：伽玛刀立体定向放射外科手术为初始治疗后残留或复发室管膜瘤的儿科患者提供了除重复手术或放疗之外的额外选择，肿瘤体积较小且复发较晚的患者对放射外科治疗反应最好。

该研究中，?作者回顾性回顾了 21 例室管膜瘤患儿接受 SRS 治疗 32 例肿瘤的记录。患者人群中有 17 名男孩和 4 名女孩，中位年龄为 6.9 岁（范围 2.9-17.2 岁）。所有患者都接受了室管膜瘤切除术，然后进行颅骨或神经轴（如果确认有脊柱转移）放疗。11名患者接受了辅助化疗。12名患者患有低级别室管膜瘤（17个肿瘤），9名患者患有间变性室管膜瘤（15个肿瘤）。中位放射外科靶区为 2.2 cm(3)（范围 0.1-21.4 cm(3)），肿瘤边缘的中位剂量为 15 Gy（范围 9-22 Gy）。

随访影像显示 32 个肿瘤中有 23 个（72%）在平均随访 27.6 个月（范围 6.1-72.8 个月）中得到治疗控制。初始 SRS 后 1、2 和 3 年的无进展生存率分别为 78.4%、55.5% 和 41.6%。与较长 PFS 相关的因素包括没有脊柱转移的患者 (p = 0.033) 和肿瘤体积 ＜ 2.2 cm(3)（中位肿瘤体积 2.2 cm(3)，p = 0.029）。RT 和 SRS 之间的间隔 ≥ 18 个月也与更长的生存期相关（p = 0.035）。

在 1、2 和 3 年时，尽管接受了 RT 和 SRS，但远处肿瘤复发率分别为 33.6%、41.0% 和 80.3%。与较高的远处肿瘤复发率相关的因素包括放疗前有脊柱转移的患者（p = 0.037）、第四脑室肿瘤位置（p = 0.002）和放疗至 SRS 间期 ＜?18 个月（p = 0.015）。SRS 后的中位生存期为 27.6 个月（95% CI 19.33-35.87 个月）。SRS 后 1、2 和 3 年的总生存率分别为 85.2%、53.2% 和 23.0%。2 名患者 (9.5%) 出现了不良辐射效应。

Kano H, Yang HC, Kondziolka D, Niranjan A, Arai Y, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for pediatric recurrent intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr. 2010 Nov;6(5):417-23. doi: 10.3171/2010.8.PEDS10252

该研究具体情况：

方法

患者群体

1989年12月至2008年2月，21名经组织学证实患有室管膜瘤（WHO II级或III级）的儿童患者（18岁以下）接受了32个肿瘤的SRS治疗。

患者包括17名男孩和4名女孩，平均年龄为6.9岁（范围为2.9-17.2岁）。

所有患者均进行了初次切除，然后进行了分次放疗（肿瘤剂量中位数52.2 Gy）。12名患者仅接受了头颅放疗，因为在术后分期时发现了脊柱下坠转移9名患者接受了神经轴放疗，。

最后一次切除（14例切除＞1次）和SRS之间的中位间隔为38.2个月（范围15.3-167个月）。

RT和SRS之间的中位间隔为36.7个月（范围为6.7-167个月）。

10例复发性肿瘤患者接受了首次GTR（6例为II级室管膜瘤，4例为III级肿瘤）。

11例残余肿瘤患者接受了初始STR（6例为II级，5例为III级室管膜瘤）。

11名患者接受了化疗药物，包括紫杉醇、顺铂、VP-16、长春新碱、环磷酰胺、卡铂和足叶乙甙，单独或联合使用。

经一系列影像学研究证实，20例31个肿瘤患者在肿瘤复发或进展时接受了SRS治疗。首次手术与复发或进展之间的中位间隔为43个月（3.9-172个月）。一名具有单一肿瘤部位的患者在完成RT后不久接受了针对残余肿瘤的增强SRS。尽管SRS的应用被认为是潜在的姑息性治疗，而不是治疗已经无法通过常规治疗的疾病，但在SRS治疗时，本系列患者中没有播散性神经轴疾病。SRS的使用也被认为比重复分次RT的神经毒性更低。

所有病理数据均由神经病理学家审查。根据WHO现行室管膜瘤分类进行病理分级。12例17个肿瘤患者的室管膜瘤被确认为WHO II级肿瘤。9例15个肿瘤患者患有间变性室管膜瘤（III级）。

伽玛刀治疗：

中位肿瘤体积为2.2 cm3（范围为0.1-21.4 cm3）。

II级和III级室管膜瘤的肿瘤体积中位数分别为1.8和5.1 cm3（p=0.478，Mann-Whitney检验）。剂量规划使用了4个等中心（范围1-13个等中心）的中位数。

给肿瘤边缘的中位处方剂量为15 Gy（范围9-22 Gy）。

II级和III级室管膜瘤肿瘤边缘的中位剂量分别为13.0和16.0 Gy（MannWhitney检验，p=0.008）。

最大剂量为18-40Gy（中位数为30Gy）。

所有患者在SRS后均接受了20-40mg甲基强的松龙静脉注射，且所有患者均未死亡SRS后24小时内出院。

随访：

所有患者在放射外科术后每隔3-6个月进行一次磁共振成像评估。所有活着的患者至少随访6个月。19名患者随访24个月或更长时间。平均和中位随访时间分别为27.6和21.6个月（范围为6.1-72.8个月）。

随访的MR图像与术中图像进行比较，并测量轴向、矢状面和冠状面上的肿瘤尺寸。

完全缓解定义为增强或非增强肿瘤完全消失，

部分缓解定义为肿瘤体积缩小＞50%，

稳定的疾病定义为肿瘤体积≤ 25%的变化，

以及增强或非增强肿瘤体积＞25%的进展性疾病。

结果：

病人存活率：

在我们的分析中，9例患者（43%；4例II级病变，5例III级病变）在SRS后平均随访27.6个月仍存活。

首次诊断后的总体系列生存率在3年、5年和10年时分别为85.7%、73.5%和43.3%（图1）。

初步诊断后的中位生存期为113.7个月（95%可信区间50.62–176.75个月）。

SRS术后1年、2年和3年的OS分别为85.2%、53.2%和23.0%。SRS后的中位生存期为27.6个月（95%可信区间19.33–35.87个月）。12例患者中有9例（8例II级肿瘤和4例III级肿瘤）死于远处神经轴肿瘤复发，3例死于局部肿瘤进展。

远处肿瘤复发：

9名患者（43%）在首次手术分期时发现脊柱转移，所有患者在SRS前均接受了神经轴 RT。12例II级室管膜瘤患者中有6例（50%）在RT和SRS后发生远处颅内或脊柱复发，9例III级病变患者中有4例（44%）发生远处颅内或脊柱复发。

SRS术后1年、2年和3年的远处肿瘤复发率分别为33.6%、41.0%和80.3%（图2）。SRS术后远处肿瘤复发的中位时间间隔为29.9个月（95%可信区间2.58–57.22个月）。

局部肿瘤控制：

随访影像学研究显示，在最终随访的32个肿瘤中，有23个（72%）肿瘤局部得到控制（表2）。

放射外科治疗后，在4个治疗肿瘤中发现完全缓解；均为Ⅲ级病变。

9例治疗肿瘤显示部分缓解；Ⅱ级室管膜瘤7例，Ⅲ级室管膜瘤2例。

SRS术后10例肿瘤外观无变化；Ⅱ级室管膜瘤7例，Ⅲ级室管膜瘤3例。

9例治疗后肿瘤出现延迟进展；3例为Ⅱ级室管膜瘤，6例为Ⅲ级室管膜瘤。

6名患者需要额外的手术治疗：1名患者单独接受手术去骨块，2名患者在化疗后进行去骨块，3名患者接受重复SRS。

首次SRS后1年、2年和3年的无进展生存率分别为78.4%、55.5%和41.6%（图3）。中位PFS为26.0个月（95%可信区间为9.40-42.60个月）。

统计分析：

使用对数秩检验进行单变量分析，以评估影响OS和PFS持续时间的因素。评估了以下变量：性别（男孩与女孩）、年龄(≥ 7岁与＜7岁）、肿瘤分级（II级与III级）、既往化疗（是与否）、初始GTR（全部与部分）、脊柱播散（是与否）、肿瘤部位（后颅窝/其他部位与第四脑室/其他部位）、放射外科目标体积(≥ 2.2 vs＜2.2 cm3），肿瘤边缘剂量(≥ 15 vs＜15 Gy），以及RT和SRS之间的间隔(≥ 18个月与＜18个月。

RT和SRS之间间隔≥ 18个月与更长的生存期相关（p=0.035）。

WHO肿瘤分级与生存率无关。

与远处肿瘤复发的可能性更大相关的因素包括放疗前脊柱转移的患者（p=0.037）、位于第四脑室的肿瘤（p=0.002）以及放疗和SRS之间的间隔＜18个月（p=0.015）。

与PFS延长相关的因素包括放疗前无脊柱转移的患者（p=0.033）和肿瘤体积＜2.2 cm3的患者（中位肿瘤体积2.2 cm3，p=0.029）。

不良辐射影响：

影像学检查显示有2名患者（9.5%）出现不良放射反应，但只有1名患者出现症状。

一名患有II级桥小脑角室管膜瘤的3岁男孩（病例8）在肿瘤边缘接受了12 Gy的SRS剂量，SRS后3个月出现同侧面部轻瘫。磁共振成像显示肿瘤周围T2信号改变增加。这名患者成功地接受了短期皮质类固醇治疗。

一名患有额叶II级室管膜瘤的8岁男孩（病例12）在SRS术后6个月出现无症状的MR影像学证据，显示增强扫描增强，瘤周T2信号改变。这名患者接受了15 Gy的肿瘤边缘辐射。