微创骨水泥（PKP）治疗严重脊柱侧弯、骨质疏松患者脊柱骨质疏松性椎体压缩骨折

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年病人常见的疾病，给老年患者带来了极大的痛苦。其特点是：老年患者在轻微外伤或没有外伤情况下出现胸腰背部疼痛。疼痛特点是改变姿势时疼痛明显，比如翻身、起床或躺下时疼痛明显。磁共振是诊断OVCF的金标准，当有些患者无法行磁共振检查时，可予ECT进行诊断。

保守治疗如卧床休息、口服止痛药物、支具保护及肌肉训练等，见效时间需要2~3月，容易产生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓、肺栓塞、骨质疏松加重、全身机能下降等并发症，并容易发生驼背畸形、骨折不愈合，另外还有较高的失败率。

经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗OVCF最常用且有效的方法。是一种微创手术。PKP微创手术的优点是见效快、效果好，在疼痛解除后可以尽早进行功能锻炼来改善全身的骨质疏松情况，预防再次骨折。

PKP微创手术是用一根细穿刺针在X线机的精确引导下穿刺至骨折处，然后注入强化剂“骨水泥”，让骨质疏松的椎体变坚强而能够支撑身体重量。即刻消除疼痛后能够起床行走，做到生活自理。这一技术主要步骤如下：①确认引起疼痛的责任椎体，透视下穿刺至病灶处；②置入球囊，逐渐撑开，把疏松骨质撑向周围，在椎体内撑出一个空间；③向空洞内缓慢注入骨水泥，骨水泥凝固后在椎体中形成两个支柱，起到强化、稳定脊柱的作用。这种微创技术只需局部麻醉，适合年老体弱的老年人。手术效果可以用“神奇”来形容；缓解疼痛是立竿见影，术后当天就能够感觉腰背痛减轻，第二天就能够起床活动，逐渐恢复起居、行走等日常生活。

文献报道其并发症主要有：骨水泥渗漏、骨水泥的毒性反应、脊髓与神经根损伤、定位错误、背部疼痛缓解不明显、球囊破裂、肺栓塞及其他并发症。

对于严重脊柱侧弯、骨质疏松的患者，其治疗难度将大大增加。严重脊柱侧弯患者存在脊柱旋转，椎弓根也产生相应的旋转，使得在穿刺针定位时损伤脊髓和神经根的风险大大增加，相应的骨水泥向椎管内、椎间孔渗漏的几率也增加。另外，严重骨质疏松患者由于骨质量太差，在C臂透视时正位片上确认椎弓根位置及内外侧边界时困难也大大增加，容易导致穿刺针定位时发生偏差从而损伤脊髓和神经根。在一些基层医院，部分患者可能由于上述原因导致穿刺困难、失败而终止手术，或者双侧穿刺改成单侧穿刺，或者穿刺位置不满意骨水泥灌注太少而导致效果不佳。

如果手术椎体存在的旋转（C臂正位透视可见双侧椎弓根影不对称、棘突不居中）不是很严重，一般先通过调整手术床的左倾、右倾（注意用束带束缚好患者防止患者摔落手术床）来消除旋转，使C臂正位透视双侧椎弓根影对称、棘突居中。此后不再调整手术床。然后就可以结合术前CT椎弓根的内倾角度减去或加上手术床倾斜角度，按照正常椎弓根的穿刺方法来穿刺。严重脊柱侧弯的患者往往椎体旋转比较严重，如果通过手术床的左倾、右倾不能完全纠正旋转（手术床左倾、右倾太多患者会从手术床上掉下来），则需要进一步调整C臂的旋转，使得C臂正位透视双侧椎弓根影对称、棘突居中，并记录C臂机旋转的度数。此后不再调整手术床，下次透视时C臂机仍然旋转该度数。并且在穿刺时凹侧加大内倾角（一般和C臂机旋转的度数一致）、凸侧减小内倾角（一般和C臂机旋转的度数一致）。由于椎体存在旋转，穿刺导针在凸侧往往会内倾角过大，导致穿刺导针经过椎板进入椎管，此时患者会有患侧下肢足底麻木感，C臂透视正位X线片上导针到达椎弓根内侧缘但是侧位片上导针并未到达椎弓根。在凹侧穿刺导针会内倾角过小导致紧贴椎体外壁通过，在手感上穿刺针需要很大的敲击力才能通过，因为骨质疏松的椎体一般阻力很小，就算组织剪力轻轻敲击也会使穿刺导针通过，如果需要很大敲击力的时候就应该考虑穿刺导针偏外的可能。或者太偏外而未穿刺进入椎体。

患者，女性，75岁，因“反复腰痛活动受限3月”入院。无明显外伤史。既往有脊柱侧弯、后凸病史。磁共振检查结果提示：胸11、腰3新鲜骨折。骨密度：右股骨颈T值-3.9，右全髋T值-4.2，L1-L4T值-6.6。诊断：胸11、腰3骨折，严重骨质疏松，脊柱侧弯，脊柱后凸，脊柱退行性骨关节病。

术前腰椎、髋部骨密度检查结果提示严重骨质疏松。

术前脊柱全长正位片提示脊柱侧弯、骨质疏松。

术前脊柱全长侧位片提示脊柱后凸畸形、骨质疏松。

术前腰椎正位片提示骨质疏松，棘突不居中（红直线），胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）椎体高度丢失。

术前腰椎侧位片提示骨质疏松，胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）椎体高度丢失。

术前磁共振冠状位检查结果提示腰3信号改变、新鲜骨折（红色箭头）。

术前磁共振矢状位检查结果提示腰3信号改变、新鲜骨折（红色箭头）。

术前磁共振冠状位检查结果提示胸11信号改变、新鲜骨折，椎体高度丢失（红色箭头）。

术前磁共振矢状位检查结果提示胸11信号改变、新鲜骨折，椎体高度丢失（红色箭头）。

术前磁共振矢状位T1相检查结果提示胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）信号改变、新鲜骨折。

术前磁共振矢状位T2相检查结果提示胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）信号改变、新鲜骨折。

术前磁共振矢状位脂肪抑制相检查结果提示胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）信号改变、新鲜骨折。

术前胸腰椎CT矢状位重建结果提示胸11骨折（红色箭头）。

术前胸腰椎CT矢状位重建结果提示腰3骨折（红色箭头）。

术前胸腰椎CT冠状位重建结果提示胸11骨折（红色箭头）。

术前胸腰椎CT冠状位重建结果提示腰3骨折（红色箭头）。

术前脊柱横断面CT检查结果提示胸11骨折。

术前脊柱横断面CT检查结果提示胸11骨折，双侧胸11椎弓根（红色箭头）较细、有旋转，穿刺困难。

术前脊柱横断面CT检查结果提示腰3骨折，双侧腰3椎弓根（红色箭头）较细、有旋转，穿刺困难。

术前脊柱CT三维重建结果提示脊柱侧弯、后凸畸形。

术前脊柱CT三维重建结果提示脊柱侧弯、后凸畸形。

术前脊柱CT三维重建结果提示脊柱侧弯、后凸畸形。

术前脊柱CT三维重建结果提示脊柱侧弯、后凸畸形。

患者在局麻下行“胸11、腰3骨折后路经皮穿刺球囊扩张椎体成形术”，术中操作胸11椎体时通过手术床的倾斜无法完全纠正椎体旋转，故再通过C臂机的旋转来纠正椎体旋转。操作腰3椎体时通过手术床的倾斜完全纠正椎体旋转。手术经过顺利。患者术后即刻感胸腰背部疼痛明显缓解，第二天戴腰围起床活动，生活质量显著提高。顺利出院，门诊随访，长期抗骨质疏松治疗（钙尔奇D、骨化三醇、特立帕肽）。

通过倾斜手术床及旋转C臂机来纠正椎体旋转，C臂正位透视下双侧椎弓根影对称（红色箭头），棘突居中。

C臂侧位透视提示穿刺针位置良好。

置入工作套管，拔出导针。

双侧分别置入球囊进行扩张。

双侧分别置入球囊进行扩张。

骨水泥注入后，C臂侧位透视提示椎体高度部分恢复，骨水泥充盈良好、分布均匀。

骨水泥注入后，C臂正位透视提示椎体高度部分恢复，骨水泥充盈良好、分布均匀。

通过倾斜手术床来纠正椎体旋转，C臂正位透视下双侧椎弓根影对称（红色箭头），棘突居中（红色直线）。

C臂侧位透视提示穿刺针位置良好。

置入工作套管，拔出导针。

双侧分别置入球囊进行扩张。

双侧分别置入球囊进行扩张。

双侧置入囊袋注入骨水泥。

骨水泥注入后，C臂侧位透视提示椎体高度部分恢复，骨水泥充盈良好、分布均匀。

胸11操作完成后调整手术床倾斜度来纠正腰3旋转，图示腰3旋转纠正后，胸11穿刺方向与腰3明显不同。

图示患者脊柱侧弯、后凸畸形明显。

术后胸腰椎正位片提示胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）椎体高度部分恢复，骨水泥充盈良好、分布均匀。

术后胸腰椎侧位片提示胸11（红色箭头）、腰3（橙色箭头）椎体高度部分恢复，骨水泥充盈良好、分布均匀。

浙江省人民医院骨科开展此项技术已近20年，手术病例达数千例，包括很多严重脊柱侧弯、骨质疏松的患者，居省内前列。手术效果满意，优良率高，未出现严重并发症。极大的缓解了老年病人的痛苦。