晚期非小细胞肺癌基因型导向的个体化治疗

引言

过去，转移性非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)采用全身性细胞毒化疗治疗。总体目标是杀灭正在生长或分裂的细胞；对于某些NSCLC患者，化疗可减轻症状、提高生存质量及延长生存期。

随着对NSCLC及其他肿瘤中驱动恶性肿瘤发生的分子通路的了解深入，自21世纪初就开始研发靶向作用于恶性细胞中特定分子通路的药物。初衷是希望这些药物能优先杀灭恶性细胞，但对正常细胞相对无害。现有的许多靶向治疗是口服给药的小分子激酶抑制剂，但也可以是静脉给药的单克隆抗体或小分子。

由于在某些晚期NSCLC肿瘤中发现特定酪氨酸激酶的致癌性激活，其中最突出的是表皮生长因子受体(EGFR)基因突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因或c-ROS癌基因1(ROS1)重排，经典治疗模式已转变，特异性分子治疗也相应问世。而且因为识别出这部分患者，研究者不断探索可用于其他晚期NSCLC患者亚组的生物标志物和治疗方法。遗憾的是，接受肿瘤基因检测的晚期腺癌患者比例仍然较低，因此应当增强人们对可能作为治疗靶点的基因改变的意识。本专题将概述这些改变及其他潜在驱动基因突变。

驱动突变作为生物标志物

预测靶向治疗对晚期NSCLC疗效最有用的生物标志物是名为“驱动突变”的体细胞基因组改变。这些突变发生于癌细胞中的特定基因，其编码的蛋白对细胞生长和生存至关重要。在NSCLC中还发现了很多其他重现性分子改变，但这些改变对保持致癌表型的重要性远不如驱动突变，故常称为“乘客突变”。驱动突变通常不会出现在宿主的生殖系(非癌症)基因组中，而且通常相互排斥(即，一种癌症不大可能有1种以上驱动突变)。

驱动突变通常具有转化作用，可以启动非癌性细胞向恶性肿瘤演变的过程。另外，驱动突变常使转化细胞获得癌基因成瘾的生物学特性，意味着突变蛋白造成了癌细胞内部依赖性，使其需要接收驱动突变的信号才能存活。

经常采用这样的比喻：功能正常的细胞可能在其信号通路中存在特殊开关，这种开关有时打开，有时关闭，但一般受反馈抑制回路和特定刺激物的调控。但在癌基因成瘾性癌细胞中，这个开关一直卡在开启状态，而且不再受调控。

癌基因成瘾促使驱动突变成为良好的生物标志物，用于选择适合靶向治疗的患者。细胞中关键的下游生长和生存通路极度依赖“卡在开启状态”的单一上游信号，这成为癌细胞的致命弱点，使其对驱动突变所产生信号的下调非常敏感，即，如果靶向药物从根本上关闭这个开关，由于没有其他机制可维持下游信号传递，癌细胞将不能生存。

在NSCLC及其他恶性肿瘤的治疗中，将匹配的靶向药物用于个体患者识别出的驱动突变可使疗效显著提高，往往还可减少毒性。因此驱动基因突变筛查日渐成为NSCLC诊断性检查的标准项目，其结果有助于选择是直接给予靶向治疗，还是在缺乏可靶向的驱动突变时采用标准化疗。例如，在法国一项全国性研究中，所有肺癌都进行了分子表达谱分析，约50%的肿瘤查见基因改变，导致其中半数患者采用靶向药物作为一线治疗。存在基因改变者的一线治疗后无进展生存期(progression-free survival, PFS；10个月 vs 7.1个月)和总生存期(overall survival, OS；16.5个月 vs 11.8个月)延长。类似地，在美国，肺癌突变联盟(Lung Cancer Mutation Consortium)对1007例患者的肿瘤分析了至少1个基因，其中733例患者分析了10个基因(全面基因分型)，在这部分患者中有64%存在可作为治疗靶点的驱动突变。260例接受了靶向药物治疗、存在致癌性驱动突变的患者中位生存期为3.5年；318例存在驱动突变但未接受靶向治疗的患者中位生存期为2.4年；360例没有驱动突变的患者中位生存期为2.1年。可见在肺癌患者中大规模应用分子表达谱分析具有潜在临床益处和预后效用。

分子检测

晚期NSCLC患者应评估肿瘤有无驱动突变。各大指南推荐：肿瘤含腺癌成分或有轻度吸烟史/从不吸烟的所有肺癌患者应接受原发肿瘤或转移灶的EGFR和ALK分析。

技术方法 — 针对NSCLC患者筛查驱动突变和其他异常的方法在不断演变，目前没有单一的标准检测方法。适用于临床的方法需要具备以下特点：返回检测结果的时间较短(不超过2周)，符合成本效果，能够用临床可获得的样本操作，以及半自动化从而不依赖单一操作者。对于新诊断的非鳞状NSCLC患者，我们推荐首先检测以下基因：EGFR，采用耗时＜1-2周的组织或血液检测方法；ALK，采用免疫组化(immunohistochemistry, IHC)或荧光原位杂交(fluorescent in situ hybridization, FISH)检测。用组织或血液样本进行的下一代测序(next generation sequencing, NGS)可代替以上检测、与之同时进行，或在以上检测结果全为阴性时进行(追加型检测)。分子检测可用于某些鳞状NSCLC患者或其他类型NSCLC患者，例如有轻度吸烟史或从不吸烟的患者。此外，我们推荐对所有患者进行程序性死亡配体1(programmed death-ligand 1, PD-L1)的免疫组化检测，无论其组织学类型如何。

临床上常用的技术将在下文介绍：

●DNA测序–过去，肺癌突变的临床检测最先是采用基因测序(或直接测序)，即检测单个基因的全长，以查找有无突变。结果回报时间通常少于1周。但与后来更广泛采用的其他方法相比，这种方法的敏感性较低。因为直接测序要求组织样本中突变的肿瘤细胞构成必须较高(最好高于10%)，否则可能得到假阴性结果。

●DNA等位基因特异性检测–这种方法可分析DNA有无预先界定的异常，已在很大程度上替代了直接测序。一些中心以此作为默认检测来评估EGFR和其他异常。在查找突变的等位基因之前，通常先采用PCR技术扩增原始DNA，这样可以提高检出稀有信号的敏感性。比起直接测序，该方法属于技术上的飞跃，因为这是一种多重检测，相比对各个基因单独测序往往更快(数日)、更便宜。但只能检测预定的目标。因此，等位基因特异性检测不能用于识别新的异常。

●DNA和RNA的NGS–NGS克服了直接测序和等位基因特异性检测的许多缺点，正在迅速被更多中心采用。这种高度并行的处理方法(非常依赖自动化技术、数据储存和计算处理能力)能够对少见等位基因进行定量分析，还可同时评估多个基因甚至全基因组。即使肿瘤细胞构成少的样本，NGS仍然敏感，这一点比直接测序更有优势，还可识别等位基因特异性检测不能检出的新异常。其灵敏度高到足以识别血液中的许多分子重排[即循环中的肿瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)](参见下文‘液体活检’)。而且，NGS常可检出以往仅可通过FISH检出的内含子改变。在实践中，我们常规使用DNA NGS。基于RNA的测序方法日渐成为常规应用，在检测基因融合和MET基因14号外显子改变方面可能比基于DNA的方法更灵敏。

●FISH–FISH常用于检测基因重排(如易位)和其他改变(如扩增或缺失)，例如ALK或ROS1重排。识别重排采用的是两个不同颜色杂交DNA探针，当基因的两个部分已分开时，这两个探针分开。

●IHC–IHC的作用正不断演变。目前认为在评估ALK阳性NSCLC方面，IHC是具有敏感性和特异性的FISH替代方法，并且非常可靠和快速(一日)。但在检测其他可靶向的基因组改变方面，IHC仍在不断发展。对于肺癌，IHC是评估PD-L1蛋白染色的唯一确定性方法，因为PD-L1蛋白表达似乎与PD-L1基因的已知基因组改变无关。除了肿瘤基因分型，还应检测肿瘤PD-L1蛋白表达，以确定化疗之外的NSCLC一线治疗选择。

液体活检 — 虽然传统上采用实体肿瘤组织进行分子学诊断，但基于血液的检测或所谓的“液体”活检越来越受欢迎，因其可通过创伤较小且花费较少的方式完成基因型分析，使肿瘤样本不足而无法进行组织测序的病例有可能做基因型分析，还可能有机会在治疗全程监测癌症分子学特征或预测辅助治疗后的复发。

液体活检的原理是，肺癌患者血液中常存在游离ctDNA和/或循环肿瘤细胞(circulating tumor cell, CTC)。当前临床可用的检测方法基本上都是分离和检测ctDNA，而不是CTC。基于PCR的检测方法包括：等位基因特异性PCR，其优先扩增突变的DNA分子而非野生型DNA；乳化PCR检测，其在样本的成千上万个微滴中进行PCR反应，以量化突变型和野生型DNA，比如微滴数字PCR和BEAMing。虽然理论上这些检测返回结果的时间可能短至1日，但它们通常检测数量有限的常见突变，如EGFR、KRAS、BRAF和ALK。基于NGS的血浆基因分型方法的覆盖范围则要广得多，但目前需要1-3周才能得到结果。一般而言，以上所有方法都具有高度特异性，不过一些检测方法可能检出频率低到可能不具有临床意义或代表低水平测序背景噪音的等位基因改变，或可能检出造血干细胞的克隆性突变。

然而，基于ctDNA的液体活检有一个局限：由于肿瘤DNA可能排入循环的量极小且多变，这些类型检查出现假阴性的几率高于传统活检。液体活检结果可能用于预测靶向药物的临床疗效，但敏感性仅为60%-80%。目前认为液体活检敏感性有限反映了一些癌症不会将DNA排入血流的生物学特点，而不是特定检测自身的特点。血液中检出突变与更晚期疾病特征相关，包括体能状态和预后更差以及存在更多转移灶。此外，液体活检不能用于PD-L1表达检测。

综上，我们不采用此类检测来筛查或诊断肺癌。尽管已报道了基于血液的检测用于诊断多种癌症，但还需要进一步研究才可考虑常规用于临床。

非小细胞肺癌的基因型

本章节概述最常见的、可作为治疗靶点的驱动突变，以及一些常见乘客突变(部分可作为治疗靶点)，还会讨论相应的治疗方法。

EGFR突变 — 亚洲人群的EGFR突变率高达62%。检出这些突变是应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)的依据，检测方法可采用实体组织活检或液体活检。晚期NSCLC中，存在EGFR突变意味着预后更佳且强烈预示对EGFR TKI敏感，因此对于EGFR阳性NSCLC应在化疗和免疫治疗前先使用靶向治疗。对于接受第一代或第二代EGFR TKI治疗后仍进展的患者，我们复行肿瘤或液体活检以识别获得性耐药机制。然而，一线应用奥希替尼可在很大程度上预防T790M耐药。

ALK重排 — 约4%的NSCLC腺癌可见涉及ALK酪氨酸激酶的重排，非吸烟患者和较年轻患者中更常见。ALK易位可通过FISH、IHC或大多数多基因NGS来识别。

晚期NSCLC中，存在ALK基因重排(ALK阳性NSCLC)强烈预示对ALK TKI[如，克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、布格替尼(brigatinib)和劳拉替尼(lorlatinib)]敏感，采用这些药物治疗可显著延长PFS。

ROS1重排 — ROS1是一种受体酪氨酸激酶基因，在1%-2%的NSCLC中，其通过与其他基因(最常为CD74)之间的易位发挥驱动癌基因的作用。ROS1阳性NSCLC相关的组织学和临床特征包括：组织学类型为腺癌，较年轻，以及从不吸烟。ROS1易位的鉴定可采用FISH分离分析(类似于ALK易位的检测方法)，或采用一些NGS检测套餐。

●初始治疗选择–ROS1酪氨酸激酶对ROS1/MET抑制剂克唑替尼和ROS1/原肌球蛋白受体激酶(tropomyosin receptor kinase, TRK)抑制剂恩曲替尼(entrectinib)高度敏感；这两种药物均获得批准用于存在ROS1易位的患者，包括接受过化疗者和初治患者，我们建议尽可能在一线使用其中某一种。尽管两者对全身性疾病的疗效似乎相当，但对中枢神经系统(central nervous system, CNS)受累的患者我们倾向于使用恩曲替尼，因其能更好地渗透进入颅内。

观察性研究数据支持对ROS1阳性NSCLC使用克唑替尼。一项关于克唑替尼的开放性国际研究纳入了53例ROS1阳性NSCLC患者，其中超过80%至少接受过一种化疗方案，客观缓解率(objective response rate, ORR)为72%(6例完全缓解，32例部分缓解)。缓解的中位持续时间为25个月，中位PFS和OS分别为19.3个月和51个月。另一项有关克唑替尼的Ⅱ期试验得出的缓解率相近，其纳入了127例ROS1阳性NSCLC的东亚患者，中位PFS为15.9个月。治疗相关副作用与ALK阳性NSCLC患者使用该药时的情况一致。但克唑替尼的颅内渗透性有限，常见局限于CNS的复发。

针对3项Ⅰ/Ⅱ期试验的一篇汇总分析纳入161例ROS1融合阳性NSCLC(伴或不伴CNS转移)患者，恩曲替尼治疗的ORR为67%，中位PFS为15.7个月，12个月总生存率为81%。缓解表现较为持久，中位缓解持续时间为15.7个月。63%的患者既往接受过至少1线的全身性治疗。尽管恩曲替尼通常耐受性良好，但相关副作用包括发生率较低的充血性心力衰竭、各种CNS副作用、肝毒性、骨折和校正QT延长，在某些情况下可能需要调整剂量。恩曲替尼也有颅内活性，详见其他专题。

●克唑替尼治疗时进展–如果患者接受克唑替尼治疗时病情进展，我们建议下一步治疗使用劳拉替尼。该药获批用于其他ALK抑制剂治疗时出现进展的ALK阳性NSCLC，似乎也能克服ROS1阳性NSCLC对克唑替尼的获得性耐药问题。一项Ⅰ/Ⅱ期试验纳入69例ROS1阳性NSCLC患者，其中48例既往接受过ROS1 TKI治疗，结果显示：无论是否使用过克唑替尼，劳拉替尼均可带来缓解，未使用过克唑替尼的患者中ORR为62%，仅使用过克唑替尼这一种TKI的患者中ORR为35%。该药也显示有颅内活性。使用劳拉替尼出现进展后，我们转为使用非靶向疗法，即化疗和考虑免疫治疗，不过免疫治疗极少有效。

目前正在针对ROS1阳性NSCLC检验其他TKI。病例报告显示，对于已出现克唑替尼耐药的ROS1易位恶性肿瘤，卡博替尼可能有效。塞瑞替尼也有疗效，但可能无法克服对克唑替尼的获得性耐药问题。例如，一项Ⅱ期试验纳入28例可评估的晚期ROS1重排NSCLC患者，发现塞瑞替尼治疗的ORR为62%、缓解持续时间为21个月，疾病控制率为81%。总体中位PFS为9.3个月，未接受过克唑替尼治疗患者的中位PFS为19.3个月。中位OS为24个月。8例脑转移患者中有5例的病情得到控制。然而，由于恩曲替尼有更好的CNS渗透性，这种超适应证治疗策略的作用尚不明确。虽然阿来替尼和布格替尼对ALK阳性NSCLC有效，但几乎没有明确的ROS1抑制活性。此外，在研药物repotrectinib和DS-6051b用于ROS1 NSCLC的早期临床试验在不断累积数据。

MET异常 — MET是肝细胞生长因子的酪氨酸激酶受体。MET异常包括：MET14号外显子跳读突变(见于3%的肺腺癌和多达20%的相对罕见的肉瘤样组织学NSCLC)、MET基因扩增(见于2%-4%未经治疗的NSCLC，以及5%-20%获得EGFR抑制剂耐药性的EGFR突变肿瘤)。14号外显子跳读突变大多通过DNA或RNA NGS检出，而MET扩增可通过FISH或一些NGS套餐检出。我们的方法见下文。

●MET14号外显子跳读突变–该突变减少了MET蛋白降解，使其发挥驱动致癌作用。MET抑制剂卡马替尼(capmatinib)获批用于存在MET14号外显子跳读突变的成人患者，我们建议用于此类患者的初始治疗，而不是先用免疫治疗和/或化疗。MET抑制剂特泊替尼(tepotinib)也获得附条件批准用于这类情况，目前在等待验证性试验的结果，该药也可作为初始治疗选择。但是，这些药物也可作为患者接受化疗和/或免疫治疗出现进展时的后线治疗选择。

GEOMETRY-mono-1试验纳入97例伴有MET14号外显子跳读突变的晚期NSCLC患者，给予卡马替尼治疗，结果显示：28例从未接受过治疗的患者中，总缓解率为68%，中位PFS为12.4个月；69例接受过治疗的患者中，总缓解率为41%，中位PFS为5.4个月。最常见的治疗相关不良事件包括外周水肿(43%)、恶心(34%)、肌酐升高(18%)和呕吐(19%)。另一项Ⅰ期试验和一项回顾性研究也报道伴有这些突变的NSCLC患者使用卡马替尼有效。卡马替尼还对存在脑转移的患者亚组有效，详见其他专题。

特泊替尼同样有治疗前景。一项无对照Ⅱ期试验纳入152例伴有MET14号外显子跳读突变的NSCLC患者，特泊替尼治疗的总缓解率为46%，中位缓解持续时间为11个月。外周水肿是主要的3级或以上毒性作用，发生率为7%。

克唑替尼除了抑制ALK和ROS1外，还是一种强效MET抑制剂。过去将该药超适应证用于MET相关NSCLC的治疗，但在FDA批准卡马替尼用于此适应证后，我们不再推荐该药。一项研究对65例伴有MET14号外显子改变的NSCLC患者给予克唑替尼治疗，ORR为32%，中位PFS为7.3个月，中位缓解持续时间为9.1个月。较小型的研究也显示克唑替尼对伴有MET14号外显子跳读突变的NSCLC有效。卡博替尼是具有抗MET活性的多靶点TKI，1例患者用药后疾病稳定5个月。

MET抑制剂glesatinib和赛沃替尼(savolitinib)也正在进行临床试验。

●MET扩增–对于存在高水平MET扩增[基因拷贝数(gene copy number, GCN)增至＞5倍或MET/CEP7比值＞5]且使用化疗和/或免疫治疗出现进展的患者，我们建议下一步治疗使用MET抑制剂(如卡马替尼或克唑替尼)。

?卡马替尼–一项Ⅰ期试验纳入55例MET失调的晚期NSCLC患者，约3/4的患者既往接受过至少两种全身性治疗，在MET GCN≥6的15例患者中，卡马替尼治疗的总缓解率为47%，中位PFS为9.3个月。MET GCN为4-6的患者中缓解率为25%，GCN＜4的患者中缓解率为6%。应用其他方法分析MET过表达时，肿瘤MET/CEP7比值≥2的患者中缓解率为44%，而该比值＜2的患者中缓解率为22%；MET IHC 3+的患者中缓解率为27%，IHC 2+的患者中缓解率为14%，IHC 0-1+的患者中缓解率为0。

?克唑替尼–一项无对照研究纳入38例FISH检测显示MET扩增的患者(MET/CEP7比值≥1.8)，MET高度扩增者(MET/CEP7比值≥4)使用克唑替尼治疗的ORR为38%，中位PFS为6.7个月。MET中度扩增的患者(MET/CEP7比值＞2.2至＜4)ORR为14%，中位PFS为1.9个月。MET低度扩增的患者(MET/CEP7比值为1.8-2.2)ORR为33%，中位PFS为1.8个月。

MET表达增加可能预示MET靶向性药物治疗有效，但似乎也与总体预后较差相关。现有几项关于MET抑制剂用于MET扩增NSCLC患者的临床试验。

RET重排 — 转染重排(rearranged during transfection, RET)基因编码一种细胞表面酪氨酸激酶受体，在甲状腺髓样癌中常发生改变。RET与其多种融合伴侣基因[含卷曲螺旋结构域蛋白6(CCDC6)、驱动蛋白家族成员5B(KIF5B)、核受体共激活因子4(NCOA4)]间的重现性重排见于1%-2%的腺癌，在较年轻患者和从不吸烟者中更常见。重排可通过FISH分离分析或NGS检测。

RET抑制剂selpercatinib和普拉替尼获批用于RET融合阳性的晚期NSCLC成人患者，我们建议选择这两种药物之一用于此类患者的初始治疗，而不是先用免疫治疗和/或化疗。但这些药物也可用于后线治疗。

●多队列、开放性Ⅰ/Ⅱ期LIBRETTO-001研究中的39例初治RET融合阳性NSCLC患者，selpercatinib治疗的总缓解率为85%，其中90%的缓解持续至少6个月。在先前接受过铂类化疗的105例患者中，总缓解率为64%，其中63%的缓解持续至少12.1个月，中位缓解持续时间为18个月。在所有RET融合阳性NSCLC患者中，58%出现3-4级毒性反应，最常见的是高血压(14%)、AST升高(10%)、低钠血症(6%)和淋巴细胞减少(6%)。致死性不良事件发生率为4%，原因包括脓毒症、心搏骤停、多器官功能障碍综合征、肺炎和呼吸衰竭。研究人员认为这些事件与selpercatinib无关。selpercatinib也对脑转移患者有活性。

●另一项多队列开发性研究纳入了114例转移性RET融合阳性NSCLC患者，给予普拉替尼治疗，27例初治患者的总缓解率为70%，其中58%的缓解持续至少6个月，中位缓解持续时间为9个月。在先前接受过铂类化疗的87例患者中，总缓解率为61%，中位缓解持续时间未达到，约80%的缓解持续至少6个月。45%的患者发生严重不良反应。3-4级事件发生于至少2%的患者，包括高血压(14%)、肺炎(8%)、腹泻(3%)和疲乏(2%)。5%的患者发生了致死性不良事件，原因是肺炎和脓毒症。普拉替尼也对脑转移患者有活性。

卡博替尼、凡德他尼(vandetanib)、阿来替尼和舒尼替尼是多靶点RET抑制剂，在某些情况下可用于代替selpercatinib和普拉替尼。FDA批准这些药物用于其他适应证，但其效果明显弱于上述RET抑制剂。例如，一项关于卡博替尼的Ⅱ期试验纳入25例可评估患者，这些患者均有RET阳性肿瘤，卡博替尼60mg/d治疗使7例(28%)患者获得部分缓解、9例(36%)患者疾病稳定[83,84]。随访中位时间为8.9个月，中位PFS为5.5个月，中位OS为9.9个月。其他报道也显示RET阳性肿瘤患者使用凡德他尼、舒尼替尼和阿来替尼有效[85-88]。一项回顾性注册研究纳入165例RET阳性NSCLC患者，结果显示卡博替尼、凡德他尼和舒尼替尼治疗的缓解率分别为37%、18%和22%。

BRAF突变 — BRAF是Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(KRAS)的下游信号介导因子，可激活丝裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase, MAPK)通路。BRAF激活性突变见于1%-3%的NSCLC，通常与吸烟史相关。这些突变可发生于15号外显子的V600位点(就像黑素瘤中的情况)，也可发生于该区域之外；通常采用PCR测序或NGS方法检测。

根据突变情况的临床特征和预后 — 携带V600 BRAF突变的患者似乎比不携带该突变者的预后更佳。通常而言，BRAF突变型NSCLC(无论是否为V600突变)对免疫治疗的反应似乎比大多数驱动癌基因相关NSCLC更好。

过去研究者根据对TKI的敏感性将BRAF突变分为V600突变或非V600突变，但现已提出另一个分类体系(Ⅰ-Ⅲ类)，即根据BRAF突变对MAPK通路的功能影响作进一步分类。新系统将产生组成性活化的RAF激酶的V600突变被归为Ⅰ类。非V600突变则根据所产生的RAF激酶是活化型还是失活型相应归为Ⅱ或Ⅲ类。

一项单中心研究纳入2009-2013年间诊断的63例患者，阐明了BRAF突变肺腺癌的临床特征和预后。大部分患者(57%)有V600E突变，92%是吸烟者，但与非V600突变患者相比，V600突变患者更可能是轻度吸烟者或从不吸烟者(42% vs 11%)。在32例早期疾病患者中，6例(19%)发生了同时性或异时性第二原发肺癌，均可见KRAS突变。对于晚期NSCLC患者，V600突变者的预后显著好于非V600突变者(3年生存率：24% vs 0)。经BRAF抑制剂治疗，10例有V600E突变的晚期疾病患者中6例获得部分缓解，3例疾病保持稳定，中位缓解时间超过6个月。在这次试验中，没有患者采用BRAF/MEK联合治疗。

另一项研究纳入236例BRAF突变型NSCLC，结果显示V600突变患者与存在非V600突变者可见类似差异。在该队列中，Ⅰ类V600突变的患者OS显著长于Ⅱ类或Ⅲ类的非V600突变患者(40.1个月 vs 13.9个月 vs 15.6个月)。与非V600突变者相比，V600突变者的CNS转移率更低，这可能是促成结局差异的一个因素。

BRAF V600E突变 — 对于接受化疗时出现进展的BRAFV600E突变NSCLC患者，可使用达拉非尼联合曲美替尼治疗。然而，鉴于在小型Ⅱ期研究中观察到的缓解率和PFS，我们建议将这些药物超适应证用于这类患者的初始治疗，而不是先用免疫治疗和/或化疗。

正如治疗黑素瘤一样，联合治疗可能比单药治疗的效果更持久。

尽管使用单一口服小分子TKI(如维莫非尼、达拉非尼)抑制BRAF最初似乎是治疗进展性BRAFV600突变型NSCLC ＜289/[98,99]的有效策略，但随后的试验表明，包含BRAF和MEK抑制剂的联合治疗是优选治疗策略，达拉非尼+曲美替尼联合疗法获批用于该适应证：

●一项Ⅱ期研究纳入了57例BRAFV600E突变的晚期NSCLC经治患者，结果显示52例可评估患者中，达拉非尼+曲美替尼联合治疗的ORR为63%，疾病控制率为79% ＜291。中位PFS为9.7个月。副作用与该方案在黑素瘤患者临床试验中的情况一致。

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在上述Ⅱ期研究的另一个队列中，36例BRAFV600E突变晚期NSCLC初治患者采用达拉非尼+曲美替尼治疗。结果显示，患者的影像学总缓解率为64%，包括2例完全缓解和21例部分缓解。研究者评估的中位PFS为10.9个月。

BRAF非V600E突变 — 我们通常不推荐对非V600E的BRAF突变型NSCLC使用BRAF或MEK抑制剂。

携带BRAF突变的癌症患者还可使用下游MEK TKI单药疗法。这对于一些通常对BRAF抑制剂不敏感的Ⅱ类非V600E BRAF突变肿瘤尤其有吸引力，但Ⅲ类非V600E BRAF突变使激酶失活，预期对BRAF或MEK抑制剂不会有反应。

NTRK融合 — 涉及3种原肌球蛋白受体激酶(TRK)之一的融合可见于许多肿瘤类型，但在NSCLC中非常罕见(检出率＜1%)。口服TRK抑制剂larotrectinib获批用于具有下列所有特征的晚期肿瘤：携带神经营养因子受体酪氨酸激酶(NTRK)基因融合，不存在已知的获得性耐药突变，并且没有其他满意的替代疗法(或治疗后进展)。恩曲替尼是另一种获得FDA批准用于这种情况的TRK抑制剂。因此对于晚期NTRK阳性NSCLC，我们建议使用larotrectinib或恩曲替尼，用于一线或后线治疗均可。

早期临床试验已显示larotrectinib的疗效。例如，一篇针对3项Ⅰ/Ⅱ期试验的分析纳入159例各种TRK融合阳性的恶性肿瘤患者，独立评审结果显示总缓解率为79%[106]。缓解似乎较持久，获得缓解的患者有80%在12个月随访时仍在接受治疗。在12例肺部肿瘤患者中，9例对治疗有反应(缓解率为75%)。

对恩曲替尼的批准是基于几项早期试验的综合结果。在54例NTRK阳性、不可切除肿瘤或在既往治疗时进展的晚期肿瘤患者中，总体缓解率为57%，完全缓解率为7.4%。在10例NSCLC患者中，缓解率为70%。

恩曲替尼和larotrectinib尚未进行过头对头比较。如上所述，小型非随机试验中的缓解率相近。由于缺乏直接对比研究，NTRK阳性NSCLC患者可任选其中一种。

NRG1融合 — 涉及神经调节蛋白1(NRG1)基因的融合在NSCLC中很少见(检出率＜1%)，最可靠的检测方法是组织RNA NGS。回顾性研究数据显示，化疗和免疫治疗对NRG1融合恶性肿瘤的效果很差。一项分析纳入22个中心的NRG1融合阳性肺癌病例，含铂双药化疗的ORR和中位PFS分别为13%和5.8个月；化学免疫疗法的ORR为0，PFS为3.3个月，单药免疫疗法的ORR为20%，PFS为3.6个月，效果也很差。

一项研究纳入5例接受阿法替尼治疗的NRG1阳性肺癌患者，有4例获得影像学部分缓解，其中3例缓解持续时间超过18个月。其他针对NRG1融合的靶向治疗药物正处于临床研发阶段，例如seribantumab。

RAS基因突变 — RAS癌基因家族最初是通过诱导大鼠肉瘤(rat sarcoma, ras)逆转录病毒的研究发现，包括KRAS、神经母细胞瘤大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(NRAS)，以及Harvey大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(HRAS)。KRAS激活性突变可激活多个下游信号通路，在美国此类突变见于20%-25%的肺腺癌，通常与吸烟相关。存在KRAS突变似乎对早期NSCLC患者的总生存期最多只有有限的影响，不过一些较早期数据表明此突变与预后较差相关。NRAS与KRAS同源，与吸烟相关，其突变见于约1%的NSCLC。NRAS突变的临床意义尚不明确，也未发现有效的靶向治疗。

关于KRAS突变肺癌患者的靶向治疗，当前关注点是对抗活化KRAS的下游效应物，这是基于既往支持性临床前证据，以及不可逆的KRAS G12C抑制剂。

KRAS G12C突变在NSCLC的KRAS突变中几乎占50%，目前已有多种特异性靶向该突变的药物。

sotorasib和其他药物 — sotorasib是首个获得监管机构批准用于KRAS G12C突变NSCLC的靶向药物。该药用于既往接受过至少一种全身性治疗的KRAS G12C突变局部晚期或转移性NSCLC患者。sotorasib有几种药物相互作用，通常不应与以下药物合用：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和强CYP3A4诱导剂、某些CYP3A4底物和P-糖蛋白(P-glycoprotein, P-gp)底物。

一项关于sotorasib的Ⅰ期研究纳入129例经治患者，其中59例有NSCLC。在NSCLC亚组，32%的患者经不同剂量治疗证实有客观缓解，88%的患者实现疾病控制(客观缓解或疾病稳定)；中位PFS为6.3个月。总体上，≥3级治疗相关不良反应包括肝功能检查异常、腹泻、贫血、肝炎和低钠血症(发生率均＜5%)。

adagrasib是一种相关的分子，也对这类疾病有活性，一次600mg、一日2次治疗的缓解率为45%(23/51)[118]。现已报道了对KRAS抑制治疗耐药的机制，也正在研究延迟和克服耐药的策略。

根据现有数据，目前对于非G12C KRAS突变NSCLC几乎没有具有前景的治疗方法。一项Ⅲ期试验将口服MEK抑制剂司美替尼(selumetinib)与多西他赛联用，没有发现MEK抑制剂治疗策略有益。该试验将510例患者随机分至单用多西他赛组和多西他赛+司美替尼组，结果显示两组在下列方面均无显著差异：PFS(2.8个月 vs 3.9个月)、OS(7.9个月 vs 8.7个月)以及缓解率(14% vs 20%)。

HER2突变和扩增 — 人表皮生长因子受体2[Human epidermal growth factor receptor 2, HER2(ERBB2)]是EGFR家族受体酪氨酸激酶。研究通过PCR或NGS在1%-3%的NSCLC肿瘤中检测到HER2突变。HER2突变通常包括20号外显子内较小的框内插入突变，但也发现了20号外显子的点突变。这些肿瘤主要是腺癌，在从不吸烟者中更常见，而且患者大部分都是女性。

对于存在HER220号外显子插入突变的患者，我们鼓励参与包含抗HER2治疗的临床试验，但后线治疗可以考虑超适应证使用基于曲妥珠单抗的抗体偶联药物(antibody-drug conjugate, ADC)治疗。由于恩美曲妥珠单抗和fam-trastuzumab deruxtecan均获批其他适应证，我们将这些疗法用于其他标准可用疗法难治的HER2阳性NSCLC，优选fam-trastuzumab deruxtecan。

一项关于恩美曲妥珠单抗的Ⅱ期试验纳入18例之前接受过2线(中位数)全身治疗的HER2突变型晚期肺癌患者，结果显示ORR为44%，中位PFS为5个月，中位缓解持续时间为4个月。DESTINY-Lung01研究中，91例接受标准治疗出现进展的HER2突变阳性NSCLC患者采用fam-trastuzumab deruxtecan治疗，中位PFS为8.2个月，OS为17.8个月，缓解率为55%。

病例报告和早期临床试验显示，携带HER2突变的肿瘤患者使用基于曲妥珠单抗的方案可能也有效。一项病例系列研究纳入65例接受ERBB2靶向治疗患者，发现总缓解率为51%。对于接受曲妥珠单抗联合化疗的患者及接受阿法替尼的患者，缓解率分别为50%和18%，疾病控制率分别为75%和64%，PFS分别为5.1个月和3.9个月。

其他许多靶向HER2的小分子正在研究中。例如，小分子TKI波齐替尼(poziotinib)、吡咯替尼和TAK-788(mobocertinib)均有报道显示对HER220号外显子插入突变的NSCLC有效。

HER2扩增与HER2突变未见明确关联。虽然早期临床试验显示靶向治疗对HER2扩增型NSCLC无益，但上述DESTINY-Lung01研究的另一项中期分析显示，fam-trastuzumab deruxtecan用于HER2过表达、IHC 2+或3+的HER2突变阴性NSCLC的缓解率为24.5%，可能与HER2扩增有关。

其他基因型 — 目前未发现其他癌基因[如磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)和连环蛋白β1(CTNNB1)基因]、抑癌基因[如丝氨酸/苏氨酸激酶11(STK11/LKB1)、Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白1(KEAP1)基因]和核因子E2相关因子2(NFE2L2)基因的改变对靶向治疗敏感。但STK11基因改变可能使患者对免疫治疗相对耐药，而KEAP1突变可能增加对放疗的抵抗性。靶向这些通路的治疗正处于临床开发阶段。

特殊考虑

肥胖患者 — 如果需要靶向治疗，我们建议对所有患者给予标准药物剂量，无论体质指数如何。

总结与推荐

●对于非小细胞肺癌(NSCLC)患者，识别驱动恶性肿瘤发生的分子通路生物标志物至关重要，尤其是组织学为腺癌的患者和有轻度吸烟史或从不吸烟的患者(无论何种组织学)，因为这些癌症中许多已有有效的靶向药物。驱动突变往往赋予转化细胞癌基因成瘾的生物学特性，这意味着突变的蛋白质赋予癌细胞生长和生存优势。

●NSCLC分子检测的金标准是基于组织的检测。至少，我们推荐在开始治疗前明确表皮生长因子受体(EGFR)突变状态和间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排状态，因为已有快速和敏感的检测方法，并且开始免疫治疗可能会在患者病程后期增加酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的毒性。然而，更全面的检测还可以识别出适合采用美国FDA批准的其他疗法进行一线治疗的患者，如针对c-ROS癌基因1(ROS1)、BRAF、MET、转染重排(RET)和神经营养因子受体酪氨酸激酶(NTRK)基因的治疗。如果EGFR和ALK为阴性，则应在开始一线治疗之前或同时进行更全面的检测，例如下一代测序(NGS)。

●基于循环肿瘤DNA的血液检测或所谓的“液体”活检可以更方便快捷地全面识别这些生物标志物，不过敏感性低于基于组织的检测，并且液体活检不能检测程序性细胞死亡配体1(PD-L1)。

●对于晚期EGFR突变型NSCLC或ALK阳性NSCLC患者，初始治疗采用靶向疗法。

●对于晚期ROS1阳性NSCLC患者，我们建议一线治疗使用ROS1抑制剂，即克唑替尼或恩曲替尼(Grade 2B)。然而，如果在了解遗传改变前已开始治疗，则可在初始治疗出现进展时使用这类药物。尽管克唑替尼或恩曲替尼均可用于没有脑转移的患者，但对于中枢神经系统(CNS)受累的患者，倾向于使用恩曲替尼。

● 对于携带MET14号外显子跳读突变的晚期NSCLC患者，我们建议一线治疗使用卡马替尼或特泊替尼(Grade 2C)，不过这些药物也可用于后线治疗，即患者接受化疗和/或免疫治疗出现进展后。对于MET扩增的晚期NSCLC患者，MET抑制剂可以作为应用免疫治疗和化疗出现进展后的后线选择。

●对于RET重排阳性的晚期NSCLC患者，我们建议一线治疗使用selpercatinib或普拉替尼(Grade 2C)，不过也可将其用于后线治疗，即在患者接受免疫疗法和化疗出现进展后使用。卡博替尼、凡德他尼和阿来替尼也是RET抑制剂，但似乎效果更弱。

●对于携带BRAFV600突变的晚期NSCLC患者，我们建议一线治疗使用达拉非尼+曲美替尼 ＜459/(Grade 2C)，不过也可将其用于后线治疗，即在患者接受化疗和/或免疫治疗出现进展后使用。对于存在BRAF非V600E突变的肿瘤，在标准治疗方案用尽后可以考虑MEK抑制剂。

●对于NTRK融合阳性的晚期NSCLC患者，靶向治疗(即larotrectinib或恩曲替尼)或免疫疗法(联合或不联合化疗)均可用于初始治疗，具体根据患者对毒性的意愿来选择。

●对于Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(KRAS)G12C突变的晚期NSCLC患者，若接受先前的治疗方案出现进展，我们建议使用sotorasib，而不是后续给予化疗和/或免疫治疗(Grade 2C)。对于G12C以外的KRAS基因改变，目前尚无靶向治疗，所以仅适合采用标准化疗和/或免疫治疗。

●对于人表皮生长因子受体2(HER2)突变的NSCLC患者，我们鼓励参加临床试验；但对于接受既往治疗出现进展的患者，如果无法参加试验，我们建议超适应证使用fam-trastuzumab-deruxtecan(Grade 2C)，不过也可选择恩美曲妥珠单抗。