兼顾美容与防护的“补天”艺术—颅骨修补术

在生活中我们偶尔会见到半边脑袋塌陷或鼓胀的人群，一部分人会因为他们的外表而心生恐惧。然而他们中的大多数是都经历了车祸、高处坠落等严重外伤，或者各种原因引起的脑出血、脑梗死等。上述疾病在发病早期会引起大脑迅速膨胀，然而颅骨坚硬的外表，意味着它无法随着大脑的膨胀而改变体积，导致颅腔内的压力不断上升，大脑便会被推挤到颅腔内的薄弱位置，危及生命，这便是“脑疝”发生的机制。为了避免上述情况的出现，神经外科医生会及时干预，去掉患者部分颅骨，使脑组织通过所做骨窗向外膨出，降低颅内压力。通常在疾病出现后的3-7天为脑水肿高峰期，而脑水肿完全消除则需要更久的时间。由此，患者在来到合适的颅骨修补时机前，需要顶着一个“与众不同”的脑袋生活。

这时有人要问了，如果我们不进行颅骨修补会有什么影响？首先，颅骨修补不仅能提供护脑组织的物理屏障，恢复颅脑形状的美观，也是控制脑脊液、血流量和大脑代谢需求变化的一种治疗措施^1-3。接受去骨瓣减压术(DC)患者发生钻孔综合征的风险增加，这种综合征的特征是DC后的神经学恶化和感觉运动障碍¹。它是由于无保护的颅骨部分直接大气压力和脑脊液或脑血流调节失调引起的。颅骨成形术是为了使脑脊液、脑血流和脑内水肿正常化¹。

既然明确了颅骨缺损的危害，而颅骨修补术又是恢复颅骨完整的唯一手段，因此手术的成败将决定了患者是否得到最好的治疗结果。颅骨修补术相对于神经外科中的其它手术而言并不复杂，手术技术十分成熟，具有良好的安全性及可靠性⁴。以下几个方面将是影响到颅骨修补的成败的关键因素：1.骨瓣的材料选择；2.骨瓣固定；3.方式颅骨修补的时机选择。

颅骨修补的材料

在材料选择上作为患者我们知道些什么呢？医学上大致把骨瓣材料分为两大类：1.生物材料；2.合成材料。其中生物材料又可以细分为：1）自体骨；2）同种异体骨；3）异种骨。而由于感染、吸收和排斥的发生率非常高，后两者已经不在作为颅骨修补骨瓣的来源^5,6。自体骨由于可塑性差、保存技术高、骨吸收的风险等限制，也不作为首选⁷。

因此目前合成骨的使用最为广泛，相较于自体骨瓣其感染、吸收和再手术的风险明显降低⁸。此外，由于计算机定制化和3D打印技术的进步，人工材料的使用减少了手术时间，并带来了更好的美容效果^8,9。人工材料的种类十分多，目前我们常用的有钛网、聚醚醚酮（peek）等。钛网具有良好美容效果，它的感染发生率最低，这能使患者有较大的获益^8,10。然而，它具有导热性，且价格昂贵，并在成像上产生伪影¹¹。聚醚醚酮（peek）可以精确定制成颅骨缺损的部分，具有最佳的美容效果。同时它们具有重量轻、不导电的及不干扰影像学成像的特点。但它容易受到挤压，骨结合有限，并且是所有类型中最昂贵的植入物，并且由于缺乏成骨特性而增加了移位和感染的风险。

钛网修补（计算机模拟效果图）

PEEK材料修补（计算机模拟效果图）

颅骨骨瓣的固定

颅骨骨瓣的固定是否牢固也是决定手术成功与否的关键。目前运用最广泛的固定方式是使用微型钢板¹²。根据微型钢板的形状分为“连接片”及“雪花片”两种形式。连接片的样式类似于哑铃，两头大而圆，中间窄而细。“雪花片”顾名思义类似予雪花状，圆形的中心向外伸出六个突起。微型钢板横跨骨瓣于颅骨之间的缝隙，并使用螺丝固定微型钢板。前者是骨瓣与颅骨成线状连接，而后者则能达到面状连接，因此相较于“连接片”而言“雪花片”具有更好的固定效果。目前使用钛网合成的骨瓣通常会较缺损骨瓣的面积稍大一点，是骨瓣好像站在颅骨之上，并在外围设置一圈螺丝孔。使医师能根据需要自行选取螺丝固定的位置及数量，这种整体固定的方式能最大程度的防止出现移位而引起颅骨修补失败的发生。

颅骨修补术前

颅骨修补术后

颅骨修补的时机

那何时进行颅骨修补最为合适呢？目前除了自体骨瓣除外，医学上对于何时进行颅骨修补并未形成统一共识。单从影响颅骨修补的安全性及可靠性来看，早期修补（＜DC后3个月）及晚期修补（大于＞的DC后三个月）并无确凿证据证明二者存在区别13。但是根据我们自己的经验，随着去骨瓣减压时间的延长，肌肉与脑膜贴合的越来越紧密，颅骨修补术的过程中，需要将二者分离。因此二者贴合越紧密，分离越发困难。将不可避免的延长手术时间并加重手术的创伤。因此我们建议在脑水肿急性期过后，且身体能耐受手术时，尽早行颅骨修补术。很多病人家属认为一定要病人清醒后才行颅骨修补术，这是认识上的误区，因为只有在封闭稳定的颅腔环境中，脑组织才能得到良好的保护，神经功能才能顺利恢复。

参考文献：

1 Jeyaraj, P. Importance of Early Cranioplasty in Reversing the “Syndrome of the Trephine/Motor Trephine Syndrome/Sinking Skin Flap Syndrome”. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery 14, 666-673, doi:10.1007/s12663-014-0673-1 (2015).

2 Carvi, Y. N. M. N. ＆ H?llerhage, H. G. Early combined cranioplasty and programmable shunt in patients with skull bone defects and CSF-circulation disorders. Neurological research 28, 139-144, doi:10.1179/016164106x98008 (2006).

3 Winkler, P. A., Stummer, W., Linke, R., Krishnan, K. G. ＆ Tatsch, K. The influence of cranioplasty on postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism. Neurosurgical focus 8, e9, doi:10.3171/foc.2000.8.1.1920 (2000).

4 Sanan, A. ＆ Haines, S. J. Repairing holes in the head: a history of cranioplasty. Neurosurgery 40, 588-603, doi:10.1097/00006123-199703000-00033 (1997).

5 Grant, F. C. ＆ Norcross, N. C. REPAIR OF CRANIAL DEFECTS BY CRANIOPLASTY. Annals of surgery 110, 488-512, doi:10.1097/00000658-193910000-00002 (1939).

6 Durand, J. L., Renier, D. ＆ Marchac, D. [The history of cranioplasty]. Annales de chirurgie plastique et esthetique 42, 75-83 (1997).

7 Grant, G. A. et al. Failure of autologous bone-assisted cranioplasty following decompressive craniectomy in children and adolescents. J Neurosurg 100, 163-168, doi:10.3171/ped.2004.100.2.0163 (2004).

8 Matsuno, A. et al. Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty. Acta neurochirurgica 148, 535-540; discussion 540, doi:10.1007/s00701-006-0740-6 (2006).

9 Zanotti, B. et al. Cranioplasty: Review of Materials. The Journal of craniofacial surgery 27, 2061-2072, doi:10.1097/scs.0000000000003025 (2016).

10 Shah, A. M., Jung, H. ＆ Skirboll, S. Materials used in cranioplasty: a history and analysis. Neurosurgical focus 36, E19, doi:10.3171/2014.2.Focus13561 (2014).

11 Wiggins, A., Austerberry, R., Morrison, D., Ho, K. M. ＆ Honeybul, S. Cranioplasty with custom-made titanium plates--14 years experience. Neurosurgery 72, 248-256; discussion 256, doi:10.1227/NEU.0b013e31827b98f3 (2013).

12 Bukhari, S. S. ＆ Junaid, M. Mini titanium plates and screws for cranial bone flap fixation; an experience from Pakistan. Surgical neurology international 6, 75, doi:10.4103/2152-7806.156774 (2015).

13 Alkhaibary, A. et al. Cranioplasty: A Comprehensive Review of the History, Materials, Surgical Aspects, and Complications. World Neurosurg 139, 445-452, doi:10.1016/j.wneu.2020.04.211 (2020).

陈镇洲 主任医师、医学博士、留美医学博士后、硕士研究生导师、科室副主任

专业特长：

胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、室管膜瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等脑、脊髓肿瘤的微创治疗；重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血的综合救治；神经修复治疗（中风或脑外伤后瘫痪的外科治疗、面瘫修复、植物人催醒）；干细胞移植治疗脑中风的临床研究。

专家门诊：星期一下午