心理医生的四个境界

编者按：本文的心理医生的定位是国家卫健委认证的心理治疗师。

最近看到一个心理理论：达克效应，描述人的能力与自信的发展对应路线。该理论分为四个阶段：愚昧山峰、绝望之谷、开悟之坡，平稳高原。

以部分行业为例，新手刚入门就会取得一些成就，自信骄傲膨胀，觉得自己无所不能，但实际能力并不强。之后会遭遇一连串挫折打击，陷入绝望，开始自我反思。过后是漫长的爬坡提升阶段，之后，能力到了一定的高度且平稳。最终，极少数人将迈入大师的群体。

根据这个理论，对自己多年从事抑郁焦虑的心理治疗经历做分析总结。

愚昧山峰

本人刚开始从业的时候，除了接待一般问题群体，做过一些成功的心理障碍案例：

第一个案例，离异的女性抑郁患者，有自杀的想法。在咨询室几个小时痛哭和控诉前夫，我只做倾听和简单的回应。沟通了几次，对方觉得多年的压抑都宣泄出来了，悲观厌世的想法消失，眼睛亮了，看窗外的景物更清晰，走路也轻快了。之后，她说我是个非常好的心理医生。

第二个案例，强迫患者，坐公交车的椅子（以及其他公共场所的桌椅），抓握车上的吊环，要先用酒精洗涤消毒，不做就非常难受。我教他用行为疗法的暴露技术，之后，他上公交车，每当强迫症状出现，就用手抓住椅子保持不动，浑身颤抖，大汗淋漓，车上的人像看怪物一样看他。坚持15分钟后，症状消失，全身轻松。间隔一段时间症状又出现，再重复之前的动作，且增加了肌肉放松和深呼吸练习。连续训练3个月后，强迫症痊愈。

第三个案例，抑郁学生，遭遇社会青年的暴力后休学。整个人软绵绵的，走路没力气，家长扶着来的。每次说话只能说几分钟，之后就得靠在沙发上休息。我跟家人说，运动和光照能改善抑郁，你们试试先带他在小区散步，如果慢慢有点力气，再到河边散步，如果力量再增加，可以考虑爬山。之后，我没抱多大希望，让他们离开。过了几个月，家长告诉我，孩子现在走路飞快，已经恢复上学了。

还有其他案例，遭遇性侵后出现幻觉妄想，焦虑压抑导致的躯体化障碍，短期内也处理好了。经历了这些，我的自信爆棚，到处转发成功案例，觉得犹如医神光环加持，不但快速治好严重的抑郁焦虑强迫，连精神分裂的幻觉都搞定了，还有什么做不到的呢。

绝望之谷

俗话说：做人不能飘，飘得越高，摔得有多狠。

之后的几年，我的技术在不断的学习提升，心理工作却连连受挫折，很多抑郁症和神经症的案例都失败了。怎么同样的心理技术，到了同样症状的案例这里，效果完全不一样呢？容易做的案例都去哪里了？

心理治疗的理论认为：把当事人消极的认知、情绪、行为、记忆，以及社会因素进行调整疏导改善，心理症状和部分躯体症状就会相应的消失。但现实情况却不是这样：有的人的症状改善不大；或是当时有效，回去又复发；有的一边心理治疗，症状却在不断恶化。

面对这些状况，我的自信跌落谷底，陷入深深的绝望迷茫，甚至怀疑自己选错了行业。

开悟之坡

通过高年资精神医学专家督导的沟通，才明白以下的规律：

原来，当事人的生物因素、人格、社会支持系统的相对健全完善，是心理治疗的基础。之前的一些貌似严重案例能较为容易的治疗成功，是因为这三方面都稳定。一栋房屋若是在建设时期没做好地基，不但房子本身容易开裂，维修也困难重重，甚至在修理的同时出现更多的新问题。

同样悲观厌世，自杀想法频繁的单相抑郁群体，有的患者心理治疗效果好，有的疗效差，区别在于生理病还是心理病。一部分群体是生活压力下的抑郁情绪，没到抑郁症的程度，做一做情绪疏导，认知改变，就痊愈了。另一部分则是大脑生病了，典型的生物病，得优先用药治疗。两部分群体容易混淆，也可能都诊断成重度抑郁症。有的精神科医生对于闹自杀的患者，会从救死扶伤的角度判断为重度，送入全封闭病房，再来考虑治疗方式。防止当事人自杀，医院是最安全的地方。

双相障碍和强迫症在诊疗上更为复杂，一部分双相障碍患者群体，早期以单相的症状表现出来，一段时间之后再出现双相症状，且在躁郁循环的间歇期几乎没什么症状，让人觉得自愈了，或是治好了，但一段时间后变得更重；混合双相的残余症状和伴非典型特征，在青少年这里表现得能吃能玩能睡，就是不能读书。家长完全不可理解，认为是偷懒厌学，怎么跟疾病扯上关系。孩子的青春期内分泌旺盛，加上不合适的家教，脾气暴躁易激惹，跟家长发生很大的冲突，与上述症状容易发生混淆，导致误诊。

双相障碍的生物因素较重，主要靠药物治疗，心理治疗处于辅助地位。作者发现，少部分在较大刺激下患病的群体，经历长期的心理治疗+光照+运动+规律生活，可以逐步缓慢减药到几乎接近停药的地步。极少群体，经过反复确认的典型双相障碍，居然可以在没有任何治疗和体育锻炼的情况下，躺平休息一段时间后自愈了，且十多年都不发病，非常罕见，可能是千分之几的比例，双相障碍群体如果看到这种现象，不要去模仿，也跟着停药，大多数人不具备这种身体素质和长期训练的毅力，以及长期持续的良好生活环境，一旦复发的代价非常大。

普通人认为：人只有在压力刺激下才会出现精神疾病。但一部分单双相患者在发病前几乎完全没有现实原因，不存在心理压力。尤其是双相患者，经常在心情轻松愉快状态下突然出现症状。精神科医生对这种情况司空见惯，普通人或心理工作者觉得不可思议。

强迫症的心理疗效的个体差异很大，一方面，与当事人的毅力恒心有很大的关联。有的人，沟通一两次即可实现长期的自我训练，达到治愈。有的人毅力不足，不愿意做练习；或是自知力不足，强迫思维或行为出现后认为是正常的。另一方面，一部分强迫患者的生物因素很重，有的与双相障碍共病，甚至跟精神分裂症的早期有关。这类状况的心理治疗效果不好。

幻觉妄想并非精神分裂者的独特状况，正常人在极端压力下也可能出现，撤去压力后能够自愈，也可通过心理治疗修复。有的双相障碍患者也会半夜三更胡言乱语且满大街乱跑，但不是精神分裂。另外，一部分癔症的症状很像精神分裂，但心理技术容易解决。真正分裂者的幻觉妄想的基础是生物因素，无法靠心理治愈。

如果心理医生专注抑郁焦虑领域，还需要看到，大量抑郁焦虑群体的人格不成熟，甚至存在一定的人格障碍，有时家属同样存在人格问题，甚至很严重，这将成为患者的压力源之一。心理医生得帮助他们做人格成长，由于大多数人格障碍群体的自知力很低，不认为自己有问题，不愿意配合和改变。解决起来非常艰难，是个专门的领域。

社会因素方面，当事人的亲朋好友的精神和物质上的帮助和支持，当事人的生活环境发生了改善，远离了压力源。心理工作者的长期人文修养、感知共情能力也属于精神支持，对当事人的痊愈起到举足轻重的作用。甚至有的抑郁患者很痛苦准备自杀的时候，想起自己的心理老师对自己特别好，自己死了对方会非常伤心，放弃了自杀的念头。

社会因素有个组成部分：文化氛围，它是一种长期传承下来的，带有地域性、团体性的群体认知。有家族文化，也有职场文化。该文化氛围会排斥不同观念的个体，讲究个人服从集体和大局。有的企业存在高强度加班的氛围，不愿加班的员工会遭遇排挤。有的家族文化要求个人利益服从家族利益，也就有樊胜美现象的出现。

平稳高原

心理医生走到这一步，应该有下列能力：

一．在较短的时间内，从求助者中筛选出适合心理治疗的个体，生理成分较重、自愈能力较差的，转给精神科医生。社会因素较重的，可指导他们求助亲朋好友，社会公益机构。

二．熟悉抑郁症和神经症的心理运作机制、患者群体的规律特点，熟悉对该领域有治疗作用的多个心理流派，将这三者有机结合。

这个理念类似于什么呢？普通医院的各种疾病科室。

1.普通医院的科室分得很详细：眼科、心血管科，骨科、消化科等，甚至有专门的口腔医院，妇产医院，肿瘤医院，传染病医院。就像打井一样，科室医生长期钻研某个病，以及对该群体的生活规律深入了解，对其它的疾病则变得生疏。什么病人都接待的叫全科医生，在医院的数量非常少。

2. 医生对多种相关药物的使用非常熟悉。

3. 药物与相关病种的有机结合，这是高年资的经验积累，新手只能机械的按照诊疗标准操作，且对各种突发情况不能灵活处理。

在社区卫生中心，村医，除了高危群体，几乎所有的病人都接，什么病都治。有的村医的常用药方就这么几个，每次都给所有的病人用。同样，有的心理医生熟悉一个流派技术后，用该技术去治疗一切患者。在作者看来，每个心理流派都是一种药物，都有优缺点。应该综合多种技术的长处，去深入攻关某一种症状，最大发挥心理治疗的优势。

三．判断抑郁和神经症群体（包括家属）是否含有人格障碍的成分，成分的轻重程度，评估自己的处理能力。

一部分抑郁焦虑群体和他们的家属存在人格障碍成分，或是虽然没到这个程度，但为人处世相当自恋且固执。有的在职场上为人很好，与家人的互动却非常僵化死板，电视剧《不和陌生人说谎》的男主角即是如此。该群体由于人际交往方面较少，有更多的时间钻研业务，甚至本职工作做得非常好，这也是自恋固执的原因之一。

这类家属与患者的互动方式是：习惯从自身出发，认为自己一定是正确的，错误的都是家人和孩子，要求一切听从自己的安排；缺乏对他人的感知共情能力，感知不到别人的痛苦，认为是各种“作”，装病，对患者各种不认可，成为患者的压力源之一。电视剧《小欢喜》的英子同学的妈妈，她是一个优秀的中学老师，一方面，非常爱英子；一方面，一步步把英子逼得严重抑郁症，完全不自知，不认为自己错了，直到英子同学跳海自杀。

另外，人的生活工作过于疲劳压抑的时候，会积累大量的消极情绪。认知、情绪、行为三者交互循环，消极情绪过多将扭曲人的思维认知，导致与家人的沟通方式缺乏理性，也会出现上述状况，但不是人格障碍。

从治疗角度，当事人和家属的目标是解决抑郁焦虑，不认为人格方面也需要改变。尤其家属觉得，明明是孩子（或其他亲人）的问题，怎么弄到我头上了，我几十年都这么过来了，能吃能喝能睡能工作，哪有什么问题，这是在向我挑衅攻击，让我丢面子。防御心理重，自知力低，行动力差。即使当面表示愿意有所行动，回去后可能又是老样子。有的抑郁共病人格障碍患者，刚来的时候虚弱无力，对医生的话言听计从。治疗一段时间后，抑郁症状下降，人变得有活力，思维能力回升。这个时候，人格障碍的状况出现了，开始各种不配合。这些状况，对心理医生的考验非常大。

总结

古希腊哲学家芝诺说：人的知识就好比一个圆圈，圆圈里面是已知的，圆圈外面是未知的。知识量越多，圆圈也就越大，自己不懂的也就越多，对无知的恐惧越强。因此，我们更加要关注学习，与社会各个群体阶层沟通，扩大视野，避免无知带来的盲目自信。

另外，文章仅陈述作者本人的行业经历，相对其他同行的成长过程可能差异很大，不在探讨范围之内。

本文的审核专家：

北京大学回龙观临床医学院的王智雄医师，北京师范大学心理学博士、教授郭召良。向他们致谢。