青少年双相障碍早期隐匿状态的精准识别

许多双相障碍患者的典型症状在发病早期处于隐匿状态，以单相抑郁和焦虑、躯体化障碍等多种状况出现，常导致误诊。有数据表明，成年人的双相障碍误诊率高达近70%，最长误诊时间甚至长达7年到12年。起病表现不典型的青少年患者，尤其是处于学业高压力和叛逆期的青少年群体，早期确诊的难度更大。诊疗规范提出：青少年双相障碍患者的年龄越小，临床特征越不典型，临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊。由于医生治疗单相抑郁与双相抑郁的用药方式差异较大，容易导致病情被延误或病程异变。上述状况，使之成为精神医学界公认的难点之一。就此，笔者联合多位国内一线精神医学专家，以美国精神障碍诊断DSM-5和中国精神障碍诊疗2020版为基础，对于青少年双相早期的隐匿状态，探讨经验心得，实现较为精准的识别筛查。

青少年的单相抑郁群体，下列状况越多，提示其处于双相障碍的早期隐匿状态的可能性越大。

家族史

阳性家族精神病史，尤其是双相障碍家族史。

个性特征

单相抑郁：自卑、自我封闭；在人际关系上敏感、退让服从、考虑别人过多；关注自我和外界的消极事件，无视积极事件等。

双相隐匿：情感精力旺盛、话语多，常伴有冲动行为（人际关系冲突，购物消费冲动）；环形人格的特点，经常没原因的出现不开心和开心的反复转换状态，但没到临床抑郁状态和轻躁狂/躁狂症状的程度；容易被不重要或无关的外界刺激所吸引，注意力随境转移。

病程发展

单相抑郁：多数青少年患者群体在压力推动下，往往先出现焦虑情绪，吃不好睡不好，再逐渐过渡到抑郁情绪，持续几个月甚至几年，逐步发展到临床上的疾病状态。在早期的轻中度症状发展过程中，症状会随着生活处境的变化，而相应的发生变化。一部分群体的症状主要来自家族遗传，与压力应激关联不密切。

双相隐匿：发病前，有的患者存在现实压力，也有的基本没有压力，与现实处境无关，后者居多。在很短的时间，几天到几周的时间，单相抑郁状态从轻度突然变得非常严重。之后，一部分患者快速自我缓解，缓解一段时候后又发作。这个缓解，其实是双相的循环状态：“抑郁-轻躁狂-抑郁”。这就是所谓的急性起病，发病次数多，波动性大。

有一类较为少见的“抑郁-缓解-抑郁”模式，每次发作时间不到两周就自动缓解，达不到抑郁发作的病程标准，且缓解过程与患者的生活处境无关，这类症状，从重性抑郁症（单相抑郁）中分离出来，叫一过性反复发作性抑郁症（喻东山），比一般的重性抑郁症难治。这种类型，主要是患者的家族遗传，以及早期神经发育不良导致。

易激惹

单相和双相的儿童与青少年都存在脾气大，易激惹的现象，但两者有较大的差异。

破坏性心境失调（DMDD）：这是未成人单相抑郁的一个特定类型，表现为持续性易激惹和间歇性情绪爆发。DMDD群体的脑部杏仁核的激活方式与正常群体不一样，识别情绪的能力很差，往往把别人中性的表达理解为愤怒，导致社交问题。状态频繁出现（1周至少2～3次），持续时间至少1年以上。DMDD群体往往还存在注意力缺陷，在学习上会出现上课坐不住、注意力难以长时间集中。

另外，抑郁症状会导致人变笨，没力气，失眠，躯体化难受，活动能力下降，一部分孩子知道自己心情不好，却不明白为什么社会功能下降了，加上身体难受，又不知道怎么摆脱，感到困惑、焦虑和愤怒。负面情绪积累多了，以愤怒的方式爆发。

双相隐匿 ：易激惹与情景场合密切相关，双相症状将情绪感受放大，开心的时候更开心，愤怒的时候更愤怒，悲伤的时候更悲伤；视觉、听觉等感官系统被症状加强，看到听到不喜欢的场景、声音，心烦难受的程度比普通人高出很多；尤其体现在患者急于实现的想法、愿望被阻的时候，不能忍耐，导致一些生活小挫折都能引发较大的愤怒。等这一阵子的负面情绪过去后，遇到稍微值得高兴的事情，立刻又高兴起来，注意力容易被转移。

事后家长询问他们，感觉没必要发脾气，有后悔的想法。这种易激惹，并非孩子对家长（或是其他人或事）积压已久的情绪爆发反应。

边缘人格障碍（BPD）：BPD也存在情绪不稳定、冲动、冒险行为、自残自杀等核心特征，与双相症状重叠，又经常共病，非常容易误判。BPD群体的主要特征：充满逆境艰辛的童年成长历程、不稳定的自我形象、长期的空虚感、对被抛弃的恐惧、对排斥和拒绝的敏感、识别他人感受和需求的能力受损、极端的理想化和极端贬低别人、自我伤害的冲动、压力环境下的多疑和偏执，等等，导致对外界通常采取防御和敌对的应对模式。这种模式表现在人际交往上，就是易激惹的状态，且不认为自己的言行有什么问题，模式长期恒定不变。有的BPD患者在情绪较正常甚至在情绪好的状态下，也出现没有原因的自残行为或自杀冲动.。

相对而言，边缘人格的人际关系破坏更严重，双相的人际模式则是随着躁狂/轻躁狂期、抑郁期的变化，处于循环状态。

未成年群体的人格具有不稳定性，比较容易改变和调整，一般在18岁以前不能诊断患有人格障碍。另外，青少年双相诊断，应与注意缺陷多动障碍、品行障碍的鉴别，这两者也存在易激惹，避免双相诊断扩大化。

双相的轻度抑郁和轻度躁狂的快速转换

情绪低落，变懒，不愿出门社交的青少年，没经过任何治疗，莫名的变得特别主动，开朗爱说笑，精力充沛，自我感觉良好，外出交友，家长和老师看来是充满活力。一段时候后，又回到之前情绪低落的样子。有的人每天都有非常短暂的时间，甚至只有几分钟，几十秒的莫名的心情愉悦，非常舒适，跟现实处境无关，也不是想起某个快乐的记忆。轻度抑郁和轻度躁狂状态都不容易被察觉，可采用轻度躁狂症状自评量表（HCL-32）、心境障碍问卷（MDQ）辅助诊断。

读书成绩

单相抑郁：该群体的读书能力和大多数普通学生类似，往往经历了刻苦努力，才处于班级的中上游位置，比较稳定，成绩优秀者较少。当抑郁症状出现以及逐步加重的时候，读书成绩也随着缓慢下降。

双相隐匿：往往成绩都比较优秀，这种优秀，并非刻苦努力。而是自带天赋。在不容易被觉察的轻度抑郁（心境低落）和轻度躁狂（心境愉悦）的转换中，成绩也随着转换的变化而起伏波动较大。面对同样难度的知识点和题目，一段时期感觉思维灵活，记忆强，一段时期感觉脑子变笨了，成绩出现断崖式快速下降。成绩的变化，与患者的现实处境没有密切的关联。

睡眠与进食

单相抑郁：常见特点是青少年在学业、学校家庭的人际关系的压力下，吃不好，睡不好，且失眠表现在睡前反复思考糟糕的现实。另外一个特点是早醒，伴或不伴入睡困难。使用安眠药或抑郁助眠药物有效果。

双相隐匿：并非睡前反复想糟糕的现实导致失眠，而是莫名其妙的睡不着。有的则出现睡着一两个小时，莫名醒过来；再睡着一两个小时，又醒过来的状况，初期的单相抑郁助眠药物有效，再往后，要用到双相药物才能睡着。有的群体则睡眠增多，进食量大，体重增加。单双相患者都存在睡眠进程和结构的紊乱，双相更严重。

单相症状发展到较为严重的时候，也会出现需要双相药物才能入眠的状况，但单相抑郁患者的整体表现很容易和双相区分。

双相的混合特征与不典型特征

在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到躁狂发作的诊断标准）。

抑郁患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快，并持续较长时间；睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，人际关系紧张；焦虑伴躯体化症状（生物症状明显）。

伴有焦虑与躯体化障碍

单相抑郁：与生活逆境较大相关，伴有的焦虑与躯体化症状的发展较为缓慢，轻中度的焦虑与躯体化障碍可通过肌肉放松，深呼吸等心理技术，快速缓解。

双相隐匿：跟生活逆境的关系不大，焦虑与躯体化障碍的症状的出现是莫名其妙的，相对于单相抑郁，双相伴有的焦虑和躯体化症状发展更快，更重，心理技术难以缓解。

一部分单相抑郁伴有焦虑和躯体化的同时，还伴有人格障碍，心理技术也难以缓解。一般而言，无论哪种心理障碍，只要伴有人格障碍的特征，心理治疗的难度直线上升。

双相共病强迫症状

一部分患者在双相症状出现前，先出现强迫症状，这种共病症状，多数情况下是双相障碍的一种亚型，且与双相II型共病居多。从发展的角度看，该群体可能在童年时期，一段时间过于沉默，一段时间过于好动，过于沉默的被认为自闭，过于好动的则被判断成注意力障碍。青春期开始出现情绪波动，每天要花费大量时间精力进行应对，剩下的时间面对生活，学业等等，为了在最短时间内处理日常生活，适应环境，将东西放固定的地方，前后次序一致，这应该是强迫思维和行为的开始，甚至要求家人也和自己保持一致，逐步的仪式化。一般强迫症的内容固定不变，比如长时间只专注洗涤，或只摆整齐物品；双相的强迫内容会变动，一段时间觉得马桶、水龙头脏，专注洗涤；一段时间觉得东西乱，专注物品摆放等（陆汝斌）。在儿童和青少年共病患者中，与囤积有关的强迫观念和强迫行为明显多于非共病患者；强迫症状在双相的躁期消失，郁期出现；强迫症状的发作时间、频率高于非共病患者。

自伤和自杀

单相抑郁：自伤自杀是缓解和逃避心理与躯体痛苦的途径之一。在社会逆境的作用下，单相抑郁群体往往在轻中度阶段，出现绝望感、心理痛苦、躯体化障碍等状况，继而产生自残和自杀计划。发展到重症阶段，生理因素非常大的时候，自杀与压力无关。

双相隐匿：由于双相的生物因素成分更重，可以在没有多少现实压力的情况下，出现自伤自杀念头和行为，随机性更大。自我指向（更容易受到情绪波动影响，追求个性化满足）、寻求新奇、自我超越等特点可能是双相自杀群体特有的。

心理治疗

单相抑郁：轻中度的症状，心理治疗容易起效，且随着治疗的深入，效果比较稳定。家族遗传为主的症状的心理治疗效果不理想。

双相隐匿：一部分患者的症状早期，心理治疗有一定的作用。一旦症状开始快速发展，心理治疗完全无效，只能在康复期作为辅助稳定化措施。少部分双相患者，长期处于症状与正常生活之间的灰度状态，这个状态，心理治疗和训练（正念、运动等）有一定的作用。

药物治疗

单相抑郁：治疗单相抑郁的药物容易起效。

双相隐匿：作为单相抑郁治疗的时候，效果不明显，无效，或出现双相症状的混合发作、循环，采用双相药物后恢复。如果单相抑郁药物治疗起效非常快，几天或一周内见效且效果非常好，可能并非药物起作用，而是双相的循环状况。

从临床经验看，药物的作用非常关键，一部分单相抑郁的青少年用了抗抑郁药之后，出现了轻度躁狂的表现，不好说是否就是药物所致，还是双相症状从单相抑郁循环到轻度躁狂/躁狂状态，但药物的作用难逃干系。特别是一些强效的抗抑郁药，比如双通道的药物，这方面的风险更大。所以，抗抑郁药的使用，应非常谨慎，尤其谨慎大剂量使用，不宜加药太快，定期复查尤为重要，以便能够发现转躁的蛛丝马迹。针对青少年或年龄小的孩子的抑郁症状/状态的干预，慎用抗抑郁药物；如不得已用，则非常小剂量开始，同时合并小剂量的情感稳定剂。这样既能避免转躁狂的风险，也能起到稳定情感的效应。

总结：

这是一个复杂的领域，尚有很多要点存在争议。例如，伴有精神性症状的单相抑郁可以通过双相和精神分裂的药物治愈，但暂时不适合定义属于双相，有学者认为心境障碍和精神病性障碍之间存在连续谱；季节性抑郁与双相有一定的关联，尤其是春夏季节，但这方面的统计数据存在差异，等等。医学界对青少年双相早期的隐匿状态的识别，至今都没有完全统一的意见。青少年的双相症状很多都是不典型的，一定不要完全满足抑郁或双相的诊断标准才下诊断，继而干预。而应及时果断调整策略，以对应双相的理念来及早评估处理，这样可以很大程度的将患者的心境稳定下来，避免双相的发展或慢性化。另外，也希望广大心理机构进行细致的鉴别，将这类求助者筛选出来，转介给精神科医生，或是仅做教育咨询和预防。

家长们的态度尽量乐观积极，以一个长远的视角看待双相。患者可能在青春期发病，学业受阻，甚至中断。但通过精准的诊疗，症状逐步平稳，读书能力慢慢恢复，以及家长的自我调整，改善亲子关系，孩子同样能够取得相对较好的成绩，有一个可持续发展的未来。

致谢专家（按照姓氏笔画排序）

北京大学第六医院 精神科主治医师 博士 蔡丽伟

上海复旦大学附属中山医院 心理医学科副主任 黄啸

广州医科大学附属脑科医院 精神科主任 教授 苗国栋

北京大学回龙观临床医学院 心理咨询科 副主任医师 宋崇升

首都医科大学附属宣武医院 神经内科心身疾病组组长 《中华精神科杂志》第四任编委、《中国心理卫生杂志》现任编委 王红星

南京脑科医院 精神科主任医师 教授 喻东山

天津安定医院 心境障碍科主任 天津精卫研究所心理研究室主任 张勇

参考文献：

1 美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5

2 中国精神障碍诊疗规范2020年版

3 徐华春. 中国人抑郁易感人格的初步研究[D]. 重庆：西南大学，2009.

4 欧阳雨亭，费一洋，杨与凡，等.破坏性心境失调障碍成因,诊断及干预的研究进展(综述)[J].中国健康心理学杂志, 2023, 31(2):161-167.

5 张磊，马燕桃，朱玥，等.单相和双相抑郁障碍患者睡眠特征及其认知功能相关性研究[J].中华精神科杂志, 2013, 046(005):281-284.

6 Franco De Crescenzo 1, Giulia Serra 2, Francesco Maisto 1. Suicide Attempts in Juvenile Bipolar Versus Major Depressive Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017 Oct;56(10):825-831.

7 Anamarija Petek Eri? 1, Ivan Eri?, Mario ?urkovi?. The temperament and character traits in patients with major depressive disorder and bipolar affective disorder with and without suicide attempt [J]. Psychiatr Danub. 2017 Jun;29(2):171-178.

8 Lena Cichoń 1, Ma?gorzata Janas-Kozik 1, Andrzej Siwiec 2, Janusz K Rybakowski 3.Clinical picture and treatment of bipolar affective disorder in children and adolescents[J].Psychiatr Pol. 2020 Mar 29;54(1):35-50.

9 蒲莉蓉，王敏，李志雄，等.边缘型人格障碍与精神疾病共病的研究进展[J].中国神经精神疾病杂志, 2019, 45(4):4.DOI:CNKI:SUN:ZSJJ.0.2019-04-021.

10 Haley M Brickman 1, Mary A Fristad 1.Psychosocial Treatments for Bipolar Disorder in Children and Adolescents[J].Annu Rev Clin Psychol. 2022 May 9;18:291-327.

11 于鲁璐,王学义.双相障碍与强迫症共病的研究进展[J].中华精神科杂志, 2019, 52(6):415-419.

12 Shenxun SHI.Obsessive compulsive symptoms in bipolar disorder patients:a comorbid disorder or a subtype of bipolar disorder? [J].Shanghai Arch Psychiatry. 2015, 27(4): 249-251.

13 Saraf G , Paul I , Viswanath B ,et al.Bipolar disorder comorbidity in patients with a primary diagnosis of OCD[J].International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2016:70-74.