肾盂积水合并输尿管积水（巨输尿管）需要手术吗？

上文介绍了肾盂积水（UPJO）的手术指征，另外还有一种常见的积水类型，除了肾盂积水同时还合并输尿管积水（及肾盂积水合并输尿管扩张，或者巨输尿管），引起此类积水的原因有原发性（输尿管自身发育不良)或者继发性(继发于膀胱或尿道病变,如神经源性膀胱、膀胱出口狭窄，尿道瓣膜及尿路感染等)。根据病因，又可以分为四类:梗阻型、反流型、非梗阻非反流型及反流伴有梗阻型。以下本文主要讨论梗阻型相关的内容，其余类型以后再讨论。

一、病因及临床表现

目前认为，原发性梗阻型巨输尿管是由输尿管末端或输尿管膀胱连接处发育异常所引起的梗阻（ureterovesical junction obstruction，UVJO）。输尿管膀胱连接处的输尿管蠕动功能不全导致同侧尿路梗阻，以致近端输尿管的积水扩张。此类型积水大约占胎儿时期肾积水的1/5左右。该疾病好发于男性患儿及左侧。大部分原发性梗阻型巨输尿管患儿在孕检超声发现，大多无明显临床症状。部分重度积水的患儿偶尔出现一些临床症状：包括有尿路感染、腹痛及镜下血尿等，这可能是尿路过度扩张破坏尿路上皮所引起的。

二、随诊观察

有研究指出,输尿管尤其是输尿管肌层发育是由近及远循序进行的，靠近膀胱的输尿管组织发育最迟，甚至胎儿出生后该部分的输尿管仍然是维持发育的状态。所以一部分输尿管膀胱连接处暂时性的功能不全，随着患儿年龄的增加可逐渐发育完善。但是原发性梗阻型巨输尿管能否自愈及自愈所需的时间主要取决于输尿管扩张的程度，即输尿管直径的大小。目前认为输尿管直径＜10mm 的患儿；如果没有并发症，比如尿路感染、发热，可低剂量予以口服抗生素随诊观察。输尿管直径≥10mm的患儿容易出现并发症，如反复发作的尿路感染、尿路结石、腹痛及镜下血尿等，这其中约有不到一半的患儿可以通过口服药物控制症状，可以定期密切超声随访,直到被证实输尿管不再进行性扩张。

三、手术指征

原发性梗阻型巨输尿管手术指征包括：1.出现临床症状或者反复发作的尿路感染，2.超声检查发现输尿管进行性扩张或肾实质进行性变薄，3.肾核素显像提示分肾功能＜40％或者连续几次分肾功能比较相差≥5%。

四、手术方式

此种类型积水的手术原则是术中切除远端输尿管狭窄段，整形巨输尿管使其缩窄，以长度与直径比约为 5:1的比例行抗反流输尿管膀胱再植术，这样增加了输尿管与膀胱接合段的管径，从而保证更有效地蠕动及尿液传输。常见的手术方式为开放手术（包括膀胱内途径和膀胱外途径）、腹腔镜手术（包括经腹膀胱外输尿管再植和经膀胱气膀胱输尿管再植）和机器人辅助下腹腔镜手术。

五、随访

手术治疗3个月后应行泌尿系超声和尿常规检查，明确手术效果和有无尿路感染。6个月~1年左右行逆行膀胱造影评估有无输尿管返流。