胸腺肿瘤的外科治疗

胸腺肿瘤的一个独特的特点是其常可伴发自身免疫性疾病，尤其是重症肌无力(myasthenia gravis, MG)。大约有三分之二伴有MG的胸腺肿瘤患者术后病理分期为I期和II期肿瘤；即便是在进展期(III期和IV期)肿瘤中，伴有MG的患者组织学类型的恶性程度较低(胸腺瘤，而非胸腺癌或胸腺类癌)。目前手术仍为胸腺肿瘤最常使用的治疗方式：① 单纯手术切除更常用于病变早期阶段以及低度恶性肿瘤；② 胸腺肿瘤经手术治疗后的转归已有大幅改善；③ 胸腺手术中微创手术的使用率也有所上升，尤其是针对早期疾病；④ 电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)含机器人手术已在I期和II期胸腺肿瘤的手术治疗中占据主要的比例，且与传统开胸手术相当的远期转归。

(1) 胸腺瘤(癌)能否行手术完全切除是影响这类患者术后复发和生存的重要因素。① 对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤(癌)的患者，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术；② 对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤(癌)，可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。

(2) 对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ~ⅢA期胸腺瘤(癌)，外科手术为首选治疗。外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。① 全部或部分经胸骨正中切口为胸腺完全切除的首选入路；② 对于瘤体偏向一侧较多且边界清楚、未合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口入路；③ 胸腺次全切除术(保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织)为Masaoka-Koga分期Ⅰ~Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤(癌)患者的可选择术式。

(3) 应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。完整的胸腺瘤(癌)切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。手术标记应放置在近肿瘤切缘、术后残留病灶或与肿瘤粘连未切除的正常组织区域，以便术后行精准放疗定位。微创手术仅作为临床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤(癌)患者的可选择术式，然而因缺乏长期生存数据，不常规推荐微创手术。

(4) 术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。尽管术中保留膈神经不会影响术后生存，但是这会增加胸腺瘤(癌)术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者。冰冻病理切片假阴性率较高，不推荐通过术中冰冻病理取代经验丰富的外科医师来评估胸腺肿瘤术后切缘的情况。

(5) 建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时均进行区域的淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。对于Masaoka-Koga分期Ⅲ~Ⅳ期的胸腺瘤(癌)，根据肿瘤所在具体部位，鼓励对其它胸腔内淋巴结(气管旁、主动脉旁及隆突下)也进行系统性的淋巴结采样术。

(6) 胸腺肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速且药物治疗不理想的患者：① 年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；② 对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。

胸腺肿瘤的最佳治疗计划应由胸外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科医师组成的多学科诊疗团队综合制定。目前有几个系统的观点和荟萃分析表明：① 对术前化疗或放/化疗后晚期胸腺瘤的患者行胸腺瘤切除和上腔静脉置换手术是可行的；② 机器人辅助(robotic-assisted thymectomy, RAT)胸腺切除术和电视胸腔镜辅助(video assisted thymectomy, VAT)胸腺切除术两种技术之间的复发率相当，但机器人手术在短期结果方面比电视胸腔镜手术组具备较好的优势，因此RAT可以被视为是治疗胸腺疾病可供选择的手术方式；③ 剑突下入路对比单孔腔镜下胸腺瘤切除术的倾向性匹配研究显示，采取剑突下入路的早期胸腺切除术似乎是一种更安全可行的手术，创伤性较小且术后疼痛更少；④ 迟发型非胸腺瘤性重症肌无力(non-thymomatous myasthenia gravis, NTMG)患者在胸腺切除术后获得临床稳定缓解(clinical stable remission, CSR)的机会比早发型NTMG患者低；与保守治疗相比，迟发型NTMG的胸腺切除术对CSR或药理缓解(pharmacological remission, PR)也没有任何益处。因此，对于迟发型NTMG患者应慎重选择胸腺切除术，并建议可一步探索早发型和迟发型重症肌无力(MG)的切除指征，以制订和实施更合适的治疗策略。