胸腺肿瘤的化疗策略

原发(狭义的)胸腺肿瘤是指来源于胸腺上皮细胞的肿瘤(即胸腺上皮肿瘤)，包括胸腺瘤和胸腺癌，是少见的原发性纵隔肿瘤。对于可切除的胸腺肿瘤，手术是其主要的治疗手段。①接受完全性(R0)切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期胸腺肿瘤患者的 10年生存率分别为80%、78%、75%和42%；②放射治疗在Ⅲ期或不完全(R1~R2)切除的患者中具有一定作用；③而化疗仍然是晚期胸腺肿瘤患者的首选治疗方案；④近年来，针对恶性肿瘤分子通路和靶向治疗的研究取得了长足进展。

(1) 胸腺肿瘤的化疗策略已经广泛应用于不可切除或者潜在可切除的胸腺瘤或胸腺癌的治疗中。对于潜在可切除的局部晚期、有孤立转移灶或同侧胸膜转移的胸腺肿瘤患者，建议先进行新辅助化疗，然后再进行手术评估；对于不可切除的局部晚期或者有胸腔外转移的胸腺肿瘤患者，则建议姑息性化疗。

(2) 胸腺肿瘤分期为Ⅲ期或Ⅳ期已行完全切除术后的患者，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。 因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对未完全性(R1)切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。

(3) 对于局部晚期(Ⅲ~ⅣA期)胸腺瘤(癌)，如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包括CAP方案(环磷酰胺＋多柔比星＋顺铂)和EP方案(依托泊苷＋顺铂)。对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放/化疗。通常，2~4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。

(4) 对于晚期或转移性(ⅣB期)胸腺瘤(癌)，应行以铂类为基础的联合化疗。此时，化疗的目的是通过缩小肿瘤缓解肿瘤相关症状，其是否可延长生存时间目前有待确定。因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤(癌)的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率。

(5) 胸腺瘤(癌)的一线化疗方案：① CAP方案可作为胸腺瘤“一线”化疗的首选方案；② 胸腺瘤其它一线治疗方案包括CAP方案联合泼尼松、顺铂＋多柔比星＋长春新碱＋环磷酰胺、依托泊苷＋顺铂和依托泊苷＋异环磷酰胺＋顺铂；③对于胸腺癌“一线”化疗首选紫杉醇＋卡铂等。

(6) 胸腺瘤(癌)的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧啶＋亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等。① 胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维莫司、氟尿嘧啶＋四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽(包括长效奥曲肽) ± 强的松(需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病)、培美曲塞、紫杉醇等；② 胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶＋四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼(该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减量)、奥曲肽±强的松(需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病)、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、舒尼替尼等；③ 依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。

胸腺瘤是一种具有恶性潜能的疾病，完整切除后的复发率为10％-30％。复发性胸腺瘤的治疗策略及标准未达成一致，治疗方式包括再次手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等，至今存在着争议。胸腺肿瘤的临床分期及病理分型是胸腺瘤预后的重要影响因素，其中Ⅰ、Ⅱ期通常预后较好，而Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者通常预后较差，且在初次治疗后复发概率较大；在病理分型中，B2、B3以及C型胸腺瘤相较于A，AB 以及B1型胸腺瘤，通常有更强的侵袭性，因此B2、B3及C型胸腺瘤患者的预后较差。