胰腺神经内分泌肿瘤，治疗or随访？

胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）是一种起源于胰腺肽能神经元和神经内分泌细胞的高度异质性肿瘤。随着人们对自身健康关注的增加以及影像学检查技术的发展，越来越多直径较小的、无症状的pNEN在健康筛查时被检出。美国在过去20年间pNEN的年发病率从0.3 /10万人上升到1 /10万人，欧洲则增加了6倍以上。

临床上部分pNEN患者并非因为出现症状前来就诊，而是在体检或是治疗其他疾病时偶然间发现胰腺上长了一个结节或者肿块。对于胰腺上的这个不速之客，我们是定期随访呢，还是需要尽快进行系统性治疗？哪些pNEN又可以完全根治性切除？

1. 恶性程度高的pNEN需要医疗干预。

对于肿瘤，人们最担心的是它的良恶性。正如我们前几期科普所讲，pNEN是一种高度异质性的恶性肿瘤，包含有神经内分泌瘤（pNET）和神经内分泌癌（pNEC）两种病理类型。pNET又可细分为G1、G2、G3级，随级别增加恶性程度逐渐增加。

pNEC恶性程度最高，虽然达不到胰腺癌的程度，但也相距不远了。因此一旦确诊pNEC，应尽早进行治疗干预。

pNET较pNEC恶性程度低，其恶性程度和肿瘤的最大径密切相关。当肿瘤最大径＞2cm时，pNET恶性程度高，容易发生局部进展甚至远处转移，需要尽早进行手术干预。当肿瘤最大径≤1cm时，pNET恶性程度较低，多数患者定期密切随访即可。建议每6月随访一次CT、MR或超声胃镜（详见上期科普）。若肿瘤体积呈快速增长趋势，应及时手术。对于直径在1-2cm之间的pNET,保守治疗还是积极手术，目前仍存在争议。但一项涉及3098名病例的研究结果显示，对于直径＜2cm的pNET病人，手术治疗组的3年和5年存活率均显著高于非手术治疗组。因此，推荐肿瘤直径在1-2cm的患者行腹腔镜微创手术。

然而，肿瘤大小并不是反映pNET恶性程度的唯一指标。如果肿瘤确诊时同时伴有周围淋巴结转移、肿瘤局部侵犯、胰管扩张、患者皮肤巩膜黄染等恶性征象，往往预示着肿瘤恶性程度高，容易向不好的方向发展，需要及时处理。

2. 患者出现症状的pNEN需要医疗干预。

对于有症状的功能性pNEN，患者往往伴随有激素分泌相关症状。如胰岛素瘤导致的发作性低血糖，胰高血糖素瘤导致的高血糖，胃泌素瘤导致的顽固性胃溃疡等。如果不切除肿瘤，这些症状将会持续存在且会不断加重。因此一旦确诊，应积极进行手术，以改善病人激素相关症状，减少相关药物用量。

对于非功能性pNET，临床上并不会表现出激素分泌综合征，最常见的症状包括腹痛、厌食、恶心和体重减轻。如果肿瘤进展较快，可导致梗阻性黄疸、腹腔内出血或者可触及腹部肿块。出现这些症状时，肿瘤体积往往较大。如果患者就诊时明确有pNET导致的相应症状，应及时手术治疗。

3. 什么样的pNEN可以行根治性手术？

目前，手术治疗依然是治愈pNEN的唯一手段，能否根治性切除是所有pNEN患者最关心的事情。疾病确诊时，多数肿瘤发生局部进展或者远处转移，仅部分患者有机会行根治性手术。

想要实施手术治疗，除了未发生远处转移，还需要满足以下两个条件。

一是患者身体状况良好，心肝肺肾等重要脏器功能正常，能耐受手术和麻醉。手术安全永远是最重要的。

二是肿瘤在技术层面能够被完整切除。通过术前CT检查，可以明确肿瘤与周围血管的关系。若肿瘤未侵犯腹腔的重要动脉和静脉，或虽然侵犯重要静脉，但包绕未超过180°，称为可切除pNEN，能行根治性手术。反之，若肿瘤和周围血管关系密切，不但术中出血风险明显增加，而且无法达到R0切除，术后极易复发转移。此时不建议直接手术治疗，先行新辅助或转化治疗更有可能使得患者获益。

术前影像学评估对于能否行根治性手术至关重要。各家医院硬件设施不同，各个医生手术技术有差异，都可能导致得出完全不同的手术意见。建议大家到大型专科医院就诊。

4. 写在最后

我们团队长期从事pNEN病人的外科治疗及综合治疗，拥有丰富的pNEN临床诊疗经验。团队目前已开展了大量、多类型的pNEN手术方式，从最初创伤较大的开放、规则性肿瘤切除，到现在更加精准、个体化的微创、保留胰腺功能的手术。希望通过我们的努力，能帮助患者得到有效治疗，使患者获益。

图源：网络

[1] Howe J R, Merchant N B, Conrad C, et al. The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Paper on the Surgical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors [J]. Pancreas, 2020, 49(1): 1-33.

[2]吴文铭,陈洁,白春梅,et al.中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020）[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):601-617.