中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022版）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。随着人口老龄化日益严重和心血管疾病发病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐渐受到各学科特别是外科的关注和重视。提高VTE规范预防率是2022年国家医疗质量安全改进目标之一。采取 VTE 规范预防措施，指患者住院期间接受 VTE 风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予预防措施，包括基本预防、药物预防、机械预防等。作为常见的胸部恶性肿瘤，肺癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均居第1位，食管癌分别居第6位和第4位；且围手术期患者VTE发生率较高。降低胸部恶性肿瘤围手术期VTE的发生率是我国胸外科医师面临的严峻挑战，然而国内尚缺乏针对胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防的指南。中国胸外科静脉血栓栓塞症研究组参考相关学科专家意见和已有工作基础，在循证医学证据基础上制定本指南，涵盖VTE概述与风险评估、VTE预防、VTE筛查与诊断、特殊人群管理等，以期推动和规范我国胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防和管理实践。本指南使用建议、评估、发展和评价的分级系统确定证据质量级别和推荐意见强度，并在推荐意见末尾进行标注（表1、2）。

表1 建议、评估、发展和评价的分级系统证据质量分级与定义

表2 GRADE推荐意见强度分级与定义

PART 01

胸部恶性肿瘤VTE概述与风险评估

（一）

概述

1.流行病学：亚洲一项系统性回顾研究结果显示，癌症患者VTE发生率为0.5%~44.6%，VTE患者合并癌症的比例为6.1%~65.5%。一项纳入91 933例新诊断肺癌患者的大型流行病学研究结果显示，诊断后1年和2年的累积VTE发生率分别为3.0%和3.4%。另一项回顾性研究结果显示，6 732例肺癌患者和17 284例非肺癌患者的VTE发生率分别为13.9%和1.4%。我国的流行病学研究结果显示，新诊断肺癌患者的VTE发生率为13.2%，而新诊断的转移性非小细胞肺癌随访6个月VTE发生率为12.2%。

VTE也是肺癌围手术期的常见并发症。Ziomek等报告的肺癌切除手术患者VTE发生率高达26%；而Agzarian等报告的肺癌手术患者VTE发生率为12.1%，其中大部分患者无症状，且发生在出院以后。一项纳入19项相关研究的系统分析结果显示，肺癌术后VTE总发生率为2.0%（0.2%~19%）。2015年我国学者报告一项对94例非小细胞肺癌患者全肺切除标本的分析结果，59.6%的标本存在血栓栓塞，肺动脉血栓占25%，肺静脉血栓占33%，存在血栓的标本中，53.6%合并脉管瘤栓或血管受侵。最近的一项单中心前瞻性队列研究结果显示，未接受VTE预防的胸外科患者，术后VTE总发生率为13.9%，肺癌术后VTE发生率为16.4%。肺癌肺切除术后发生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P＜0.01）。

食管癌围手术期VTE的研究较少，目前报道的食管癌切除术围手术期症状性VTE发生率为5%~14%。与肺癌相似，一旦发生VTE，食管癌术后住院患者病死率可从6.9%增加到13.6%。

【推荐意见1】

癌症相关VTE发生率明显高于普通人群中非癌症相关VTE发生率（1A）。合并VTE的肿瘤患者病死率明显升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）围手术期的常见并发症。

2.危险因素：恶性肿瘤可通过多种机制破坏血管系统纤维蛋白形成与降解之间的平衡，并分泌促凝物质，使血液处于高凝状态；癌细胞侵犯血管内膜后，内膜完整性丧失，成为恶性肿瘤患者VTE高发的病理生理学基础。胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素来自患者和手术两个方面。前者包括VTE史、手术史、创伤史、卧床史、恶性肿瘤及肿瘤治疗史、高龄、内科基础疾病（特别是呼吸系统合并症）、肥胖、吸烟、下肢静脉曲张、严重感染、使用镇静剂、遗传性或获得性血栓形成倾向等；后者包括中心静脉置管和其他有创性操作、麻醉药物的应用、手术时间、手术方式和机械通气等。上述危险因素常同时存在。

【推荐意见2】

恶性肿瘤是VTE的高危因素，特别是接受手术和放化疗的患者（1A）。胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素来自患者（1A）和手术（2B）两个方面。

（二）

风险评估

1.VTE风险评估：不同恶性肿瘤患者的VTE风险差异较大，区分低危和高危患者对优化血栓预防至关重要。外科临床最常用Caprini量表进行个体化VTE风险评估，但由于该量表的目标人群是所有住院患者，并不完全适用于胸部恶性肿瘤患者。近年来，国外胸外科医师多使用改良Caprini量表，它将风险分级简化为低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被认为更适用于胸部恶性肿瘤患者。

表3 用于胸部恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的改良Caprini量表

【推荐意见3】

所有胸部恶性肿瘤住院患者采用改良Caprini量表进行风险评估，并进行术前和术后动态评估（1A）。

2.出血风险评估：目前尚无针对胸部恶性肿瘤患者的出血风险评估模型。IMPROVE出血评分常用于内科住院患者出血风险评估，总分≥7分为高危（表4）。临床进行出血风险评估时可谨慎考量围手术期大出血的危险因素（表5）。

表4 用于住院患者出血风险的评估的IMPROVE出血评分

表5 围手术期大出血高危因素

【推荐意见4】

IMPROVE出血评分可评估住院手术患者的出血风险；临床进行VTE风险评估时应谨慎考量围手术期大出血的相关因素（2B）。

PART 02

胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防

（一）

概述

胸部恶性肿瘤患者围手术期需根据VTE风险和出血风险采用适宜的预防措施。预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防。对VTE高危风险者积极恰当的预防可改善手术的预后并降低病死率。根据不同VTE风险和出血风险推荐预防措施（表6）。

表6 不同静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险的胸部恶性肿瘤患者的建议预防措施

（二）

基本预防

1.患者教育：胸部恶性肿瘤住院患者均应接受VTE风险的患者教育。建议患者改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂等。鼓励患者术后尽早下地活动，以降低血栓形成的风险。

2.踝泵运动：可简单、安全和有效地促进静脉血回流。主动的腿部运动或腿部抬高有助于预防下肢深静脉血栓形成。病情严重、活动困难或需要长期卧床的患者，建议使用机械性辅助装置进行腿部被动运动。

3.避免脱水：围手术期VTE与脱水状态密切相关。除非治疗需要，应避免围手术期过度限制液体入量。对于手术当日需等待较长时间的患者，术前应适当予以补液治疗。

（三）

机械预防

机械预防可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，可采用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和足底加压泵。

梯度压力弹力袜通过从足踝向腿部施加梯度压力，促进血液从浅静脉通过穿支静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量。用于VTE预防的是Ⅰ级压力（15~21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的产品。根据长度可分为膝长型、腿长型及连腰型3种，前两种更常用；腿长型预防VTE的效果优于膝长型，但膝长型患者穿着更舒适，使用正确率及依从性更高。

间歇充气加压装置利用加压泵产生从远心端到近心端的有序充盈，形成机械引流效应加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流；逐级压力治疗可以改善血流淤滞，纠正内皮细胞功能紊乱，压力诱导的纤维蛋白溶解系统激活可改善高凝状态。按长度可分为膝长型和腿长型，应结合患者的意愿和医院的条件选择。充气方式有两支充气套筒交替充气和同时充气两种，效果无明显差异。建议每天使用时间不低于18 h，对于完全不能活动的患者，应尽量延长使用时间，长时间使用时需关注患者能否耐受。

足底加压泵利用脉冲气体短时间内快速冲击足底，使静脉血流获得类似于行走状态下的脉冲性加速，进而提高血流速度，改善肢体末端的供血不足，加快肢体水肿的消除。

对于未接受药物预防的行肺叶及更大范围肺切除术、食管切除术的患者，推荐使用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜进行机械预防。尽可能应用于双腿，患者下地活动后即可撤除。由于缺乏单独使用机械预防措施降低肿瘤患者VTE发生率和肺栓塞病死率的证据，不建议单独使用机械预防。

以下患者不推荐进行机械预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）下肢局部皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，不适用间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜；（3）新发DVT、血栓性静脉炎；（4）严重下肢动脉粥样硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形；（5）严重的下肢水肿慎用，查明病因后权衡利弊应用。

【推荐意见5 】

对于大出血风险和血栓形成风险都很高的患者，建议使用间歇充气加压装置进行机械预防（2B）。对于VTE高危而出血低-中危的患者，推荐药物预防辅助机械预防（1B）。机械预防不建议作为单一预防措施（2C）。

（四）

药物预防

1.基本原则：药物预防是VTE高危患者的重要干预措施。由于药物预防存在出血风险，应权衡胸外科手术患者的血栓和出血风险后选择具体方式：（1）VTE风险中危、出血风险非高危者，建议使用小剂量肝素、低分子肝素或恰当应用机械预防；（2）VTE高危、出血非高危者，推荐应用小剂量肝素或低分子肝素，并建议加用机械预防；（3）VTE中、高危者，若同时为出血高危，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防。

【推荐意见6】

所有接受全肺切除、扩大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除术的患者均为VTE高危患者，应接受围手术期VTE预防，主要方法是应用小剂量肝素或低分子肝素（1A）。

2.时机和持续时间：拟行肺叶切除术或肺段切除术的低危患者，无需院内药物预防。VTE高危患者，应在术前开始药物预防，术前12 h停药，术后尽早继续给予药物预防。术后药物预防一般维持7~10 d，对于肺叶切除术或肺段切除术的高危患者，以及全肺切除术或扩大切除术患者、食管切除术的患者，如患者为术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28~35 d。

【推荐意见7】

VTE高危患者的药物预防应于术前开始，术前12 h停药，术后尽早继续给予药物预防。VTE中危患者术后药物预防应维持7~10 d（1A），高危患者和术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28~35 d（1A）。

3.药物选择（表7）：肺部和食管手术患者，可采用低分子肝素或普通肝素预防VTE，建议使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠。

表7 肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防及治疗用药方案

低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量；严重出血性并发症的发生率相对较低，不需要常规行血液学监测。建议使用频率为1次/d；不同种类低分子肝素的预防剂量不同，以依诺肝素为例，对于血栓中危患者，选择2 000或4 000 U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；对于血栓高危患者，术前12 h开始给药，剂量为4 000 U（抗Ⅹa因子活性）。

磺达肝癸钠是一种间接Ⅹa因子抑制剂，治疗窗口宽，剂量固定，用药期间不需进行常规血液监测。目前尚无磺达肝癸钠作为首选药物预防癌症患者术后VTE的证据，临床通常用于无法使用低分子肝素者，如低分子肝素过敏、肝素诱导的血小板减少症或低分子肝素无法获取时。

华法林可用于癌症患者VTE长期治疗。其缺点包括：（1）治疗窗口窄，个体变异大，需常规监测国际标准化比值并将其维持于2.0~3.0；（2）可与多种药物和饮食因素相互作用，影响抗凝效果。因此，不推荐将其用于VTE预防。术前长期口服华法林的患者，其围手术期出血风险增大，通常于术前5 d停药，改用低分子肝素进行桥接抗凝。

直接口服抗凝药物用于胸部恶性肿瘤的安全性和有效性的数据较少，不推荐使用直接口服抗凝药物预防胸部恶性肿瘤围手术期VTE。

【推荐意见8】

胸部恶性肿瘤患者围手术期VTE预防首选低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠（2C）。

4.药物预防禁忌证与注意事项：绝对禁忌证：（1）近期活动性出血和凝血功能障碍；（2）骨筋膜室综合征；（3）严重颅脑外伤或急性脊髓损伤；（4）血小板计数＜20×109/L；（5）肝素诱导的血小板减少症禁用肝素和低分子肝素；（6）孕妇禁用华法林。

相对禁忌证：（1）既往颅内出血；（2）有消化道出血史；（3）急性颅内损害或肿物；（4）急性出血史；（5）血小板计数（20~100）×109/L；（6）类风湿或视网膜病变。

注意事项：（1）由于肝素类各药物的分子量、剂量及活性不同，预防过程中只能使用一种药物，不建议多种药物交替使用。（2）对于存在肾功能或肝功能不全的患者，应谨慎调整剂量，严重肾功能不全患者不应使用低分子肝素和磺达肝癸钠。

对出血的处理：出血是最严重的药物并发症，围手术期应评估出血风险并密切观察；一旦发生出血，需了解抗凝药物末次使用时间，检测肌酐清除率、血红蛋白浓度、凝血功能，有条件者评估药物血浆浓度，并根据出血程度进行相应处理。（1）轻度出血：延迟或停止用药，对症治疗，结合患者其他药物使用情况，调整抗凝药物的种类和剂量。（2）非致命性大出血：停药，给予机械按压、内镜止血、补液，滴注全血、新鲜冰冻血浆、血小板等，并考虑使用拮抗剂。（3）致命性出血：停药并使用拮抗剂，全面的生命支持。

（五）

下腔静脉滤器

下腔静脉滤器不建议作为预防措施常规植入。在初始或主要治疗阶段有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器。可回收滤器优于永久性滤器，如肺栓塞风险已降低或消除，可取出滤器。但如因各种原因未及时取出，其风险高于永久性滤器。对于高龄、恶性肿瘤患者，可选择永久性滤器。

【推荐意见9】

对有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器，并于肺栓塞风险降低或消除后取出（2B）。

PART 03

VTE筛查与诊断

（一）

DVT 筛查与诊断

疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表进行筛查（表8），得分≥2分为非常可能，＜2分为可能性很小。根据得分选择进一步检查（图1）。

表8 深静脉血栓形成（DVT）筛查的修订Wells-DVT量表

图1 疑似深静脉血栓形成（DVT）患者筛查流程图

多普勒超声血流检查为无创性检查方法，可明确患肢血液回流和供血状况。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。

血浆D-二聚体检查诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），但特异度仅为50%，当D-二聚体＞500 μg/L（酶联免疫吸附法）时有重要参考价值。D-二聚体阴性可以排除DVT。

螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。静脉造影准确性高，但为侵入性操作，目前使用少。MRI静脉成像无需使用造影剂，能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能较准确地显示小腿静脉血栓。

（二）

急性肺栓塞筛查与诊断（图2）

图2 疑似肺栓塞（PE）患者诊断流程图

疑似急性肺栓塞的患者，常使用简化Wells-PE评分量表进行筛查（表9）。得分≥2分为非常可能，＜2分为可能性很小。

表9 急性肺栓塞（PE）筛查的简化Wells-PE评分量表

CT肺动脉造影可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，诊断肺栓塞灵敏度和特异度均高，但风险较高，需慎重评估后选用。

肺血管造影是诊断肺栓塞的金标准，但为有创性检查，多数情况下可用CT肺动脉造影等无创性检查替代。对于临床高度疑似的肺动脉主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建议直接进行肺动脉造影，并做好导管取栓和局部溶栓的准备。

核素肺通气灌注显像一度作为肺栓塞的首选检查措施。因其诊断特异度和灵敏度低于CT肺动脉造影，目前临床不常用。妊娠、造影剂过敏或肾功能不全患者，可选择肺通气灌注显像替代CT肺动脉造影。

D-二聚体受到肿瘤进展和手术操作的影响，不宜直接用于胸部恶性肿瘤手术患者的肺栓塞诊断；建议连续监测D-二聚体以评估VTE 风险。然而，D-二聚体阴性对排除急性肺栓塞有很高的价值，通常D-二聚体＜500 μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可应用年龄校正后的D-二聚体正常值（＞50岁者，年龄×10 μg/L）。

超声心动图诊断急性肺栓塞的价值有限，但可根据有无右心室扩大、右心室游离壁运动降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞诊断和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬动、生命体征不平稳的高危患者，有助于急性肺栓塞的危险分层和预后判断。

【推荐意见10】

对于临床高度怀疑VTE的患者，建议采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表进行初筛（2B）。DVT诊断首选多普勒超声血流检查（1A）。肺栓塞诊断首选螺旋CT肺动脉造影（2B）。D-二聚体检测可以作为DVT和肺栓塞的排除标准（2B）。

PART 04

特殊人群

（一）

接受新辅助治疗患者

新辅助治疗是食管癌患者发生VTE的重要危险因素。一项研究纳入美国外科医师学院国家外科质量改进计划数据库2005—2011年1 939例食管癌手术的资料，结果显示，围手术期VTE发生率新辅助化疗组（708例）高于单纯手术组（1 231例）（7.8% 比5.4%，P=0.042），倾向性匹配后两组为9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新辅助治疗的患者VTE发生风险高于单纯手术患者。此外，一项系统评价纳入28项恶性肿瘤新辅助治疗与血栓性疾病关系的队列研究，其结果也进一步证实了这一结论：7 768例患者中508例在新辅助治疗期间发生DVT和（或）肺栓塞，VTE发生率为7%（95%CI：5%~10%），食管癌亚组的发生率为7%，仅低于膀胱癌患者。新辅助化疗也是肺癌患者发生VTE的危险因素，一项关注非小细胞肺癌和胸膜间皮瘤新辅助化疗效果的研究结果显示，123例非小细胞肺癌患者中19例（15.4%）发生VTE。在具体化疗药物方面，文献报道食管癌新辅助治疗中采用顺铂、表柔比星的患者，有较高的VTE发生率。一项纳入下段食管癌、食管胃结合部癌和胃癌患者的研究结果提示，在接受表柔比星新辅助化疗的患者中，特别是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的发生率很高，此外，大量化疗相关的VTE为无症状。

（二）

接受新型抗肿瘤药物治疗患者

随着癌症治疗的快速发展，新型抗肿瘤药物（包括抗血管生成药物、靶向药物、免疫治疗药物）已广泛应用于临床实践中。文献报道，抗血管生成药物增加VTE发生风险和出血风险；酪氨酸激酶抑制剂可增加VTE风险和出血风险。一项纳入1 686例接受免疫治疗的恶性肿瘤患者的研究结果显示，404例患者（24%）在免疫治疗期间发生VTE，6个月和1年的累积VTE发生率分别为7.13%和10.86%；该研究中多数患者的原发肿瘤不具有较高VTE风险，但累积VTE发生率却与VTE高危人群相似，提示VTE高发生率可能与接受免疫治疗有关。ALK/ROS1重排的非小细胞肺癌患者更容易发生血栓形成。

（三）

肥胖患者

拟接受低分子肝素预防围手术期VTE的肥胖患者，应考虑增加低分子肝素的剂量。超重患者因DVT接受抗凝治疗时，建议调整普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠的剂量。

（四）

正在进行抗凝治疗的患者

根据手术类型评估出血风险，决定是否需要术前停用抗凝药物。出血风险高的患者，术前应暂停抗凝药物：如使用华法林，术前5 d停药并桥接抗凝；如使用低分子肝素，术前24 h停药，术后48~72 h恢复用药；如使用直接口服抗凝药物，术前48 h停药，术后48~72 h恢复用药。

建议对心脏疾病患者进行围手术期心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病的患者，拟行高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。

PART 05

总结

胸部恶性肿瘤患者围手术期VTE发生率较高，但其发病隐匿，常无症状或症状不典型，容易被忽视，临床应予以高度重视。VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗可以有效降低VTE的风险，应对所有胸部恶性肿瘤的住院患者进行VTE风险评估。评估后根据其风险分层，进行合理有效的围手术期VTE预防。