华山骨科这项技术让脊柱微创手术真正做到创伤小

在门诊，每当病人听说要做手术时，常常会问医生两个问题，第一个是“我这手术创伤大不大？”，第二个则是“我这病能不能进行微创手术？”对于脊柱手术而言，这两个看似类似的问题，却有着截然不同的内涵。

其实，微创绝对不等于创伤小。脊柱手术的创伤主要分为两个部分，第一部分是“计划内”的创伤，例如为了显露术野，常规操作所造成的肌肉、骨骼的损伤，第二部分则是“计划外”的创伤，最常见的就是术中并发症所造成的神经损伤。脊柱微创手术肌肉剥离范围小，软组织创伤少，“计划内”的创伤远小于开放手术，但“计划外”创伤风险又有几何呢？

以目前最为成熟的腰椎椎间孔镜手术为例（图1），它将原先6-8cm的手术切口缩减到了0.5-1cm，由此带来的优势不言而喻，更少的术后疼痛、更快的术后恢复受到了医生和患者的共同青睐。

但是，仅1cm的手术创口也就意味着医生只能在1cm的视野范围内进行手术，尽管视频设备放大了手术术野，但仍然难以像开放手术那样“看得清楚”。因此，孔镜手术“计划外”创伤的潜在风险仍然存在，不少患者因此长期下肢痛麻、无法正常行走。所以，只有在有效规避“计划外”并发症创伤的情况下，微创手术才能真正做到“创伤小”。

图1 椎间孔镜示意图（椎板间入路）

近期文献证实，微创腰椎孔镜术中神经损伤的发生率约为0.8-8.5%，这意味着每100例手术患者中就有1-9例患者可能发生神经损伤。追究其根本原因，造成微创术中神经损伤的主要原因就在于视野不清所导致的神经结构难以辨别。为了解决这一问题，通常采用事先在椎间盘内注射染色剂联合局部麻醉等方法，但其效果不尽如人意，反而可能造成患者不必要的神经刺激性疼痛。

复旦大学附属华山医院骨科利用现有术中射频结合术中肌电图仪制作的改良射频神经刺激器（图2），可以通过直流电刺激镜下组织来判断镜下神经的具体位置，不必采用局麻等手段。

图2：A-C射频结合术中肌电图；D 刺激镜下组织；E-F 远端肌肉记录以明确刺激的是否神经组织。

当镜下结构不明确，难以判断到底是“韧带”还是“神经”时，将该刺激器置入通道，给予镜下组织微量无创电流刺激。如果该组织为神经，则记录电极可记录到肌电信号，提示手术者需要仔细剥离及保护该组织结构；如果该组织为韧带等非神经组织，则记录电极不会记录到肌电信号，提示手术者可进行分离、切除等操作，有助于视野暴露及后续操作的实施（图3）。

图3：A刺激镜下组织，记录肌肉显示反应，提示为神经组织；B刺激镜下组织，记录肌肉显示无反应，提示为非神经组织。

复旦大学附属华山医院骨科团队制作的改良射频神经刺激器可以有效避免神经损伤的发生，使得微创手术得以真正做到“计划内”与“计划外”的双重微创。

目前该技术已在华山医院骨科脊柱手术中广泛应用。同时，以此技术为基础进一步设计的椎间孔镜下触发式神经定位系统也已获得上海市科委立项，为脊柱微创手术保驾护航。