足副舟骨疼痛综合症与平足症

一、足副舟骨疼痛综合症

1、足副舟骨分型

1605年Bauhin 报道，副舟骨发生率13%。

分为三型。

1型 不与舟骨相连，圆形副骨；

2型 舟骨与副舟骨间小于2mm纤维软骨连接；

3型 副舟骨与舟骨骨桥相连或完全融合；

副舟骨分型

2、引发症状的多为第2型，足部扭伤时，副舟骨与舟骨稳定的纤维软骨连接受到破坏而出现不稳定，下地负重时，胫后肌腱牵拉副舟骨，受伤的纤维软骨连结也收到牵拉而引起疼痛（胫后肌腱附丽于副舟骨）。所以很多人足踝扭伤以后，踝关节外侧韧带损伤很快恢复了，但是足内侧长期疼痛，往往就是这个原因。

3、副舟骨疼痛综合症临床表现

踝关节扭伤后副舟骨位置疼痛明显；

DR检查，患足负重正侧位和外旋 45°斜位；

4、副舟骨疼痛综合症治疗

1】非手术治疗

对于有症状的副舟骨患者，可以先试用非手术治疗。治疗的目的是减少局部压力，减轻炎症，减轻疼痛；措施如下：

1）减少活动。

2）换穿更为舒适的鞋。，首选矫形鞋垫。

3）使用支具或石膏控制足部活动。合并扁平足者可使用足弓支持垫。

4）非甾体消炎止痛药物应用。

5）局部封闭。应谨慎使用，可引起胫后肌腱断裂。

总体来说，非手术治疗的效果不确切，或不长久。适用于症状较轻的患者。

2】手术治疗

1）Ⅱ型痛性足副舟骨，创伤后可导致舟骨——副舟骨间纤维软骨连接损伤，在足部行走过程中胫后肌腱不断牵拉副舟骨，间断刺激已损伤的纤维软骨连接，故病情常难以自愈，需手术治疗。

Malicky 1999年 内固定融合术，即切除副舟骨与舟骨间纤维软骨，用1-2枚Herber钉将其融合，从而保持PTT的连续性，避免出现PTT功能不全，适用于无扁平足的副舟骨疼痛综合症。

此手术的优点是没有损伤胫后肌腱止点，骨愈合较肌腱与骨的愈合更容易。

2）Kidner 在 1929 年提出在切除副舟骨后，将胫后肌腱止点重新建于舟骨结节的跖侧的手术方法来治疗足副舟骨综合征的患者。此种手术方式被称为 Kidner 手术。许多患者由于副舟骨比较大，切除副舟骨后，可能致使胫后肌腱止点完全剥脱，需要前置重建。

切除副舟骨后，修整突出的舟骨结节，在其跖侧做出一个新鲜骨面，用一 枚1.5mm 克氏针从背侧向跖侧相隔 1cm 纵行钻两孔，用 2 号不可吸收线缝合胫后肌腱，将缝线从舟骨结节跖侧向背侧，拉紧缝线和肌腱后打结。也可以用一枚 3.5mm 直径软组织锚钉打入舟骨结节，然后缝合胫后肌腱。

3）Nakayama等于2005年报道采用经皮钻孔术治疗痛性足副舟骨

即用1mm克氏针经皮在足副舟骨后面穿过足副舟骨与舟骨间纤维软骨联合，向足舟骨钻5-7个孔，以促进足副舟骨与足舟骨的联合。该术式的优点是微创、经济、易操作、无并发症，尤其适用于足拇趾近节趾骨未完全发育成熟的痛性足副舟骨患者。

二、平足症

1、平足

平足指的是正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷.如果平足者合并有疼痛等症状时，就被称为平足症或胫后肌腱功能不全PTTD（Posterior Tibial Tendon Dysfunction，PTTD）

或成人获得性平足症AAFD（Adult Acquired Flatfoot Deformity，AAFD）。

平足症

2、平足症

一般认为，平足症是胫后肌腱疾病造成的，发病后，患者会出现多种足与踝的畸形，病理变化不仅限于胫后肌腱，还有足弓的改变，以及支持足弓的韧带病变。严重的平足症，可造成严重的足部畸形，引发足部的疼痛无力。

3、胫后肌腱附丽解剖

正常情况下，胫后肌腱经过舟骨内侧下方，止于舟骨结节、舟楔关节和内侧楔骨下方（跖侧），此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨（跖侧），此外还发三支止于中间三个跖骨基底（跖侧），起到提起足弓和内翻足的作用。

足底胫后肌腱附丽示意图

4、平足症（胫后肌腱功能不全）分期

（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD）

Ⅰ期，肌腱出现退变和撕裂，但是没有出现足部的畸形；

Ⅱ期，肌腱退变，伴有足部柔软，可复性畸形；

A（早期）跟骨外翻，轻到中度的足弓下陷

B（晚期）足弓下陷，中足在距舟关节处出现外翻

Ⅲ期，固定性畸形，不可被动复位；

Ⅳ期，由于三角韧带的劳损，距骨倾斜、外翻，达到了内踝的位置。

5、平足症临床表现

1】内踝远端胫后肌腱走行处疼痛；

2】单足提踵试验阳性 让患者健侧足抬离地面，患足跟完全抬起，只用足趾支撑身体，平足症患者表现为无力或不能抬起，此为提踵试验阳性。部分患者反复重复几次足跟抬起动作，患足此时出现无力或疼痛，亦为提踵试验阳性。

3】双足提踵试验阳性 让患者自然站立，双侧可轻扶墙面以保持平衡，让患者双足跟抬起，从后方观察跟骨内外翻情况。正常时，后跟抬起伴有后足内翻。平足症患者后跟抬起无内翻表现为阳性。

平足症患者后跟抬起无内翻表现为阳性。

4】腓肠肌检查

1）平足出现后，跟骨外翻，当跟骨外翻过度时，跟腱就成为一个外翻力量，导致腓肠肌发生挛缩。

2）可以通过斯氏试验鉴别单纯腓肠肌挛缩与跟腱挛缩。腓肠肌的起点位于膝关节近端，因此屈曲膝关节时腓肠肌放松，而伸直膝关节时则腓肠肌紧张。

患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。

分别在膝关节屈曲与伸直的状态下检查踝关节的背伸活动度。一手握持足跟部，另一手握住前足部。

如果膝关节伸直状态下踝关节背伸＜10°，膝关节屈曲状态下踝关节背伸范围明显增大，说明存在单纯腓肠肌挛缩。

5】X线检查

1）距骨第一跖骨角（Meary角）

Meary‘s角：距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角(a)，正常0°

Meary‘s角：距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角(a)，正常0°

侧位Meary角＞4°提示平足，15°-30°为中度，＞30°为重度。距骨轴线与第一跖骨轴线相交之处即足弓塌陷的顶点。

2）距跟角

前后位距跟角＞30°提示后足外翻。

6】CT扫描能够清晰地显示骨性解剖，对鉴别骨性畸形，如垂直距骨、跗骨联合等有较大帮助；能够明确骨关节炎或其他骨破坏的程度、累及范围。但对软组织的分辨率有限，无法区分肌腱的滑膜炎症和肌腱损伤。

7】核磁MRI

对诊断胫后肌腱功能不全具有高度的敏感性和特异性，并可对肌腱的退变进行分期。

1）正常直径为拇长屈肌腱2-3倍，I期胫后肌腱功能障碍时可至增粗至拇长屈肌腱的5-10倍。

2）正常胫后肌腱的腱鞘内有液体包绕，正常为1-2mm，不包绕肌腱；当出现胫后肌腱腱鞘积液时，腱鞘内液体围绕胫后肌腱。

3）III-IV期胫后肌腱功能障碍时因拉伸变得纤细，可无积液。肌腱内可见局灶性高信号提示肌腱纵向撕裂。

8】肌骨超声检查

有研究指出，超声检查的敏感性和特异性与MRI相当。胫后肌腱在普通人群中的平均直径为3.3mm，胫后肌腱腱鞘炎患者平均直径4.61mm；正常人群的肌腱腱鞘平均直径3.64mm，胫后肌腱腱鞘炎时增加至7.24mm。

腱鞘直径增加是腱鞘炎诊断及评估手术预后的可靠指标。

6、平足症治疗

1】副舟骨+平足症=切除副舟骨 重建胫后肌腱；

Kidner手术是治疗痛性足副舟骨+平足症的标准术式，由Kidner于1929年提出。该术式不仅要切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出足舟骨粗隆，还要切断胫后肌腱在足舟骨的主要附着点，并将其重置于足舟骨的下方，以恢复胫后肌腱的力线方向，改善足纵弓。

优点：1）加强了跟舟足底韧带；2）有助于抵消和纠正距舟关节的上抬（背侧移位倾向）。

目前的共识是：Kidner手术只适合于足副舟骨疼痛综合症+严重扁平足的成年患者。Kidner手术 可缓解96%患者的症状。

手术：

1）平仰卧位；

2）内踝尖前方1cm处做一纵行切口，沿切口纵轴剥离胫后肌腱（PTT）上缘直至舟骨下，向远端显露全部胫后肌腱直至其在第2楔骨的止点，并尽可能将其向跖侧和外侧推移。由PTT内锐性剥离出足副舟骨，在肌腱内留一小片骨片以备转位时使用；

3）切除足副舟骨，去除足舟骨结节内侧突起，使其与第1楔骨内侧缘平齐；

4）足跖屈内翻位，将PTT拉紧，以1枚双固定锚钉将预留于PTT内的骨片与预处理的足舟骨跖内侧骨面对合、固定。锚钉拧入过程中见骨面加压，贴紧密。再以双固定锚钉尾端预留超强缝线将转位的肌腱束缝合在内侧纵弓的顶点。

2】改良副舟骨-舟骨结节融合 + 胫后肌腱紧缩 前移 外移术（笔者改良术式）

足内侧舟骨结节处纵弧形切口，充分显露足副舟骨及舟骨结节；在接近副舟骨处找出PTT，向远端显露全部肌腱，并尽可能将其向跖侧和外侧推移；显露截除足副舟骨与舟骨间隙内的滑膜及软骨；截除足舟骨结节内侧突起，使其与第1楔骨内侧缘平齐。

用2枚Herber钉将预处理的足副舟骨与舟骨内侧骨面对合、固定；Herber钉拧入过程中见骨面加压，贴合紧密。

再用3.5mm锚钉尾端预留超强缝线将转位的肌腱束紧缩缝合在预处理过的内侧纵弓的顶点，注意保持距舟关节稳定。

3】胫后肌腱止点重建三种方法：

1）将足置于跖屈内翻位，从舟骨背侧向足底钻孔，然后将胫后肌腱从足底穿入该孔，足背穿出，翻折缝合于胫后肌腱近端或周围骨膜组织上；

胫后肌腱长度不够，可0号韧带线将胫后肌腱缝合于舟骨跖内侧；

2）或用铆钉固定于舟骨（铆钉固定于舟骨内侧偏跖侧的位置）铆钉线缝合胫后肌腱，并将肌腱缝合固定于周围骨膜上；注意预处理固定面，骨凿切新；

3）具体方法是切除副舟骨后，修整突出的舟骨结节，在其跖侧做出一个新鲜骨面，用一枚1.5mm 克氏针从背侧向跖侧相隔 1cm 纵行钻两孔，用 2 号不可吸收线缝合胫后肌腱，将缝线从舟骨结节跖侧向背侧，拉紧缝线，拉紧肌腱后打结。

4】副舟骨+进行性扁平足= 切除副舟骨 重建胫后肌腱 跟骨截骨术；

1）手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌腱，然后重建。

2）如果患者有平足，肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术，使跟腱的止点内移，减小了距下关节外翻力矩，从而减小了对抗距下关节内侧软组织的力量，保护了内侧的胫后肌腱，起到了双重肌腱移位的作用，避免畸形进一步发展。

3）跟骨截骨

副舟骨畸形并伴有逐渐加重的平足患者，需同时进行跟骨截骨术，通过外踝尖下腓骨肌腱后方作垂直切口显露跟骨，注意保护腓肠神经，行跟骨后方的跟骨截骨，将跟骨的近端内移8–10mm，从跟骨后方斯氏针临时固定，空钉固定；胫后肌腱重建者内翻跖屈位固定4周，再用行走石膏固定4周。

5】足外侧柱延长术

前足外展时，需要行足外侧柱延长术。常用的足外侧柱延长手术有两种方法：Evans 跟骨颈部植骨延长术和跟骰关节撑开植骨融合术。两者哪个更好，尚有争议。跟骨颈截骨开放延长，保留了跟骰关节，有人认为，此方法增加了跟骰关节的应力。外侧柱延长手术很少单独使用，常结合内侧软组织手术一起使用。足外侧柱延长后，不但纠正了足的外展畸形，还可以恢复内侧足弓。

6】跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨。

平足症患者的后足畸形纠正后，很多患者会遗留前足旋后畸形。如果后足畸形纠正，足跖屈，

前足旋后畸形仍然存在，此时即为固定性旋后畸形，需要评价跖楔关节稳定性。如果不稳定，行跖楔关节融合，跖屈内侧序列。如果稳定，可行楔骨背侧开放截骨（Cotton 手术），以达到跖屈内侧序列，纠正前足旋后畸形。

7】儿童平足症矫正—距下关节制动术。

将制动器置于距下关节前方的跗骨窦，这样使距下关节得到复位，足的畸形得到纠正。一般多用儿童平足症的纠正。

8】腓肠肌或跟腱延长术。

约有 80%平足症患者合并有腓肠肌或跟腱挛缩。需要行腓肠肌或跟腱延长术。

三、足副舟骨与平足症的关系

1、副舟骨存在导致胫后肌腱附着点突出，胫后肌腱力线发生偏移；

2、胫后肌腱附着于副舟骨，对前足的内收作用强于旋后作用，减弱了对足弓的支持作用！

3、当足内收时，副舟骨对内踝有一定的冲击，使足趋于保持外展位，足弓变平。

4、正常情况下，维持足弓最重要的胫后肌腱大部分附着在舟骨上，但是当副舟骨存在时，胫后肌腱则附着在副舟骨上导致胫后肌腱相对延长，胫后肌腱力线异常，维持足弓的力量减弱，致使足弓发生塌陷，形成平足。

5、这些异常的走行和止点，破坏了胫后肌腱固有的提起足纵弓和内翻足的作用，又会继发胫后肌腱的过度牵拉，肌腱疲劳导致胫后肌腱炎，引发疼痛等症状导致平足症。

四、关于手术方式的选择

1、年轻患者伴有扁平足，Kidner 手术切除副舟骨同时重建胫后肌腱；如果不伴有扁平足，切除副舟骨并短缩肌腱就够了。

2、有症状成年人，无论是否伴有扁平足，都应该切除副舟骨同时，将胫后肌腱重建于舟骨跖内侧，仅短缩肌腱达不到治疗目的！

3、对于伴有进行性扁平足患者，需要跟骨截骨手术。

五、术前术后AOFAS评分

结果：优（90-100），良（75-89)， 一般（50-74分），差（＜50分）；

六、典型病例

1、病史与诊断

xxx女27岁右足副舟骨疼痛综合症手术后21个月（外院），疼痛加重1个月。

术前诊断：右足副舟骨疼痛综合症复发，平足症，胫后肌腱功能不全；

2、手术前资料

平足

副舟骨存在

内固定穿入关节间隙

3、拟行手术：右足舟骨内固定取出，胫后肌腱止点修复重建；

4、手术中所见：

1】胫后肌腱于舟骨附丽处部分撕裂、延长松弛，局部出现滑囊炎；距舟关节囊松弛；

胫后肌腱于舟骨附丽处部分撕裂、延长松弛，局部出现滑囊炎；

2】舟楔关节间隙可见固定钉突出于关节内；

内固定突出于关节间隙

5、术中处理

1】取出内固定，清理关节间隙，清理滑囊炎性组织；

2】舟骨内侧与跖侧用小骨凿做成粗糙骨面；

3】修整胫后肌腱，牵拉胫后肌腱弹性回缩约5-10mm，经牵拉其长度可以达到舟骨跖侧（足弓顶点）；

4】用1.5mm 克氏针从舟骨背侧向跖侧相隔 1cm 纵行钻两孔，用 2 号不可吸收缝线Kessler缝合法缝合胫后肌腱，将缝线从舟骨跖侧向背侧穿出，拉紧缝线；

将胫后肌腱游离端附丽于舟骨跖内侧新鲜骨面上，拉紧肌腱后缝线打结，再将其加强缝合固定于周围骨膜。

将胫后肌腱游离端附丽于舟骨跖内侧新鲜骨面上，拉紧肌腱后缝线打结。

6、术后处理

1】非负重石膏固定6周，6周后更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内，仅行轻微的内翻力量练习，4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。6个月后恢复正常工作。

2】多数患者恢复后不能进行有跳跃的体育活动；一些患者可以重新开始跑步等体育活动。

如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼，还可以恢复较好的内翻力量。

六、小结

1、约有 50%的有症状的副舟骨患者合并有扁平足。但两者之间的关系目前还没有相关文献报道确定的结果。

2、不合并平足

1】单纯副舟骨切除：适用于副舟骨较小；

2】Kidner 手术：副舟骨切除，胫后肌腱重建；

3】经皮钻孔术：适用于骨骺末闭青少年；

4】副舟骨-舟骨结节联合切除融合术：骨与骨之间更容易愈合；

3、合并平足

1】胫后肌腱重建：借用周围肌腱加强胫后肌腱；

2】跟骨内移截骨：改变力矩，变相加强胫后肌腱

3】足外侧柱延长术：合并前足外展；

4】跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨：平足患者后足畸形矫正后，遗留前足旋后畸形；

5】距下关节制动术：制动器，适用于儿童；

6】腓肠肌或跟腱延长术：约有80%平足症患者合并有腓肠肌或跟腱挛缩；

山西医科大学第二医院骨显微手外科

梁炳生医生医疗团队

2022.11.20于太原

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