偏瘫后怎么练，才能避免“划圈步态”？

据统计，约50%-80%脑卒中患者在发病6个月后存在步态异常，而恢复步行能力可以说是偏瘫患者最强烈的意愿。步行是中枢神经系统控制下，一系列复杂关节肌肉的节律性运动，其康复也应遵循“神经发育”原理。许多患者在没有掌握对患侧下肢控制能力时，就强行进行步行训练，可能发展成日后的上肢屈肌紧张，下肢伸肌紧张的典型“划圈步态”，难以纠正。

那么，偏瘫患者为什么会出现“划圈步态”？如何评估偏瘫步态？如何科学正确地练习步行？

今天，我们就聊一聊大家关心的“偏瘫步行康复”问题。

一、首先，我们来了解下正常的步态周期

完整的步态周期始于一只足初始触地，随后逐渐完成步态的每个阶段，并在该足再次触地时结束。步行周期分为支撑相（占步行周期的60%）和迈步相（占步行周期的40%）。各阶段及其细分如下：

1.站立阶段：足位于地面的步态阶段

• 着地期，包括足着地和早期站位

• 站立中期

• 站立末期或后期，包括蹬离和过渡到摆动阶段

2.摆动阶段：足离地的步态阶段，是两个站立阶段之间的过渡

• 摆动早期，包括非站立腿加速

• 摆动中期

• 摆动后期，包括非站立腿减速

步态周期示意图

因此，我们应该按照“从头到脚”的顺序，观察并分析步态，包括以下要素：

• 摆臂

• 头和躯干的位置和运动

• 骨盆的位置和旋转

• 髋关节的位置和运动

• 膝关节的位置和运动

• 踝关节和足的位置(旋前、中立、旋后)和运动

• 整体步态动力学

二、步态的“时空参数“

时空参数指时间和距离参数，能够监测患者行走能力的变化。

• 步速是反映步行能力最基本、稳定的指标；
• 步频所反映的是步态的节奏和稳定性，偏瘫患者均变慢；
• 步长是行走时左右脚跟或脚尖着地点间的距离；
• 跨步长是同侧脚跟或脚尖着地点间的距离，偏瘫患者步长和跨步长明显短于正常人

偏瘫患者步长短的主要原因为：

• 患侧下肢支撑力弱，患侧摆动期起始时地面的推进力不够；
• 患侧足趾离地时和摆动早期髋关节屈肌力量弱；
• 患侧摆动晚期减速过快；
• 健侧支撑期髋关节伸肌过度活动等

3、步宽是左右两足间的横向距离，步宽越窄，步行的稳定性越差。偏瘫患者步宽明显高于正常人，说明患者步行稳定性差。

三、“划圈步态”是什么表现？

1.支撑相：在首次着地时，由于患侧下肢存在异常的伸肌运动模式，分离运动不充分，患侧髋关节屈曲角度显著小于正常人，导致患侧下肢长度变长，使首次着地时患侧足尖或整个足底首先着地，而不是正常的足跟着地，使患侧踝关节在进入承重期时承重反应消失，患者不能将体重从足跟转移到足尖，站立相稳定性下降，站立相相对时间缩短；

2.摆动相：患侧足尖着地给胫骨产生向后的推力，妨碍身体向前推进和利用下肢的动量向前，患者为使患肢能够迈步，患侧骨盆代偿性抬高，髋关节外展、外旋，即形成典型的“划圈步态”。

四、为何会出现“划圈步态”？如何进行步行训练？

1、躯干、髋、骨盆：脑卒中患者躯干运动异常是描述偏瘫模式的重要特征。正常步行时，随着人体上下肢的摆动，骨盆亦产生周期性的运动。偏瘫患者由于廓清功能障碍，需要巨大的转动贯量来移动处于摆动期向前迈步的肢体，因而出现骨盆旋转范围增大。

康复训练

• 1.躯干旋转训练：通过激活腰背部核心肌群，牵伸躯干肌群，从而改善脊柱灵活性及稳定性；
• 2.骨盆运动控制训练：以增加矢状面上前后倾斜运动控制能力为主；
• 3.髋周运动训练：诱发伸髋、屈髋动作出现，加强臀肌、股四头肌、腘绳肌控制能力；

2、膝关节：膝过伸是由于脑卒中后神经肌肉功能受损，引起下肢肌群协调功能紊乱、肌张力异常，导致膝关节控制能力下降而产生的一种代偿性姿势。主要表现为膝关节在支撑期过度伸展超过中立位水平，通过膝关节的向后伸展维持下肢暂时性的稳定。其中约 40% -68% 的患者在步行中表现出膝过伸步态。

膝过伸原因

• 1.膝过伸患者常伴有膝关节屈伸肌力不协调和肌张力增高，使患者难以控制膝关节的屈伸，只有通过膝关节过伸以增加膝后结构组织张力来暂时性稳定膝关节；
• 2.膝过伸患者出现明显伸髋受限，考虑与臀大肌肌力低下，伸髋无力，伸髋屈膝受限导致摆动延迟有关；
• 3.当患者背屈肌无力，小腿三头肌痉挛时，常常以足趾或者足外侧接触地面，易出现踝关节支撑相不稳，通过下肢力线越过膝关节向前，使膝关节过度伸直代偿来稳定下肢。

膝过伸危害：正常人在站立相中期膝关节呈现 5°左右的屈曲，以缓冲和吸收身体的能量震荡，稳定身体重心。膝关节过伸展状态可导致膝关节承重反应差，使站立相稳定性下降，身体前倾，步行速度减慢，长期以此方式行走会造成膝关节疼痛、出现关节病变。

康复训练

• 1.加强偏瘫侧下肢各关节的控制能力，提高动态平衡及步态稳定性；
• 2.改善股四头肌、腘绳肌、臀周肌力，改善膝关节稳定性；
• 3.借助等速肌力训练、神经肌肉电刺激、中频电疗等强化肌力训练；
• 4.借助悬吊训练及Bobath球，改善骨盆、髋、躯干控制能力。

3、踝关节：足下垂是偏瘫患者常见异常步态，常见的原因是偏瘫患者胫前肌无力或小腿三头肌痉挛，而足下垂是导致步行能力低下的关键因素。

康复训练

• 1.迈步前训练，治疗师应辅助踝关节控制在背屈、外翻位；
• 2.迈步时患足提高的高度与正常迈步相同，足跟应在控制下缓慢轻柔着地；
• 3.足踝矫形器和绷带矫正法可以提供支撑相踝关节稳定性，矫正足下垂，促进足跟提前触地；
• 4.不同体位下踝关节控制及分离运动诱发训练；
• 5.避免加强伸肌痉挛模式，充分牵伸踝关节，避免痉挛加重，足内翻及下垂异常模式；
• 6.胫骨前肌，腓骨长短肌等生物反馈治疗，改善踝背屈、外翻肌力；
• 7.足踝机器人、足踝BCI训练，改善踝周生物力学特性，提供主动肌力，改善神经肌肉控制；
• 8.如出现难以纠正的足内翻、下垂，可行超声引导下肉毒毒素注射治疗，改善肌肉痉挛。

4、平衡功能

脑卒中患者步态异常不仅与肌肉痉挛、本体感觉受损、肌肉无力有关，还与平衡受损有关。有研究指出，平衡功能可较好反映脑卒中患者的步态，下肢单腿支撑是步态稳定的决定因素。

康复训练

• 1.遵循平衡训练的基本原则：支撑面积由大到小、从静态平衡到动态平衡、身体重心由低到高、从睁眼过渡到闭眼，通过破坏前庭器官的平衡来保持身体的平衡；
• 2.进行肢体震动治疗、运动认知训练、平衡仪训练，改善本体感；
• 3.行前庭运动训练，运动认知双重任务训练，改善姿势控制能力；

小结：步行功能训练是一个复杂、系统的训练，需要在专业治疗师指导下，科学正确地开展。每个人步态异常的原因不同，三维步态分析作为精准定量评估的方法，可以辅助我们制定步行训练的方案，目前已经在我科得到应用。此外，我科目前配有步行机器人、减重步行训练、髋关节减重训练、Huber360°、等速肌力训练、功能性电刺激踏车、足踝-脑机接口等训练，可以帮助偏瘫患者更快更好的进行步行康复。

希望通过本文的介绍，您对“偏瘫步行康复“能有一个完整、正确的认识，也祝愿每位患者，早日重获步行功能！

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