从动脉瘤夹闭手术看错综复杂的前交通动脉复合体

病例介绍：

我们先来看一病例。患者是一名老年女性，因“突发头痛1天”入院。查头颅CT及CTA提示“蛛网膜下腔出血，动脉瘤可能”。DSA提示“左侧前交通动脉动脉瘤，宽颈，结合患者蛛血分布考虑为责任动脉瘤”（图1）。患者有“高血压”病史，具体不详。判断动脉瘤朝向前方，采用眶上额外侧开颅，从主要供血的优势侧进入，分离双侧大脑前动脉A1、A2段和前交通动脉，充分暴露动脉瘤，就是从前交通动脉上发出的，取动脉瘤夹740一枚夹闭动脉瘤，再取蛇牌动脉瘤夹742加固。刺破动脉瘤体，未见明显出血。术后患者复查未见明显动脉瘤残留（图2），恢复顺利。

图1：左图CTA提示前交通动脉瘤；中图和右图DSA进一步明确动脉瘤形态，朝向前方

图2：左图术后头颅CT未见明显出血；右图CTA提示动脉瘤消失，双侧大脑前动脉显影良好

回顾总结：

这是一例典型的破裂前交通动脉瘤。我们来了解一下这个前交通动脉，所谓交通，就是好几根血管连接的地方，好比一个十字路口，连接着我们左右两侧的大脑前动脉。有哪些血管呢？包括大脑前动脉的A1段、A2段、回返动脉、额极动脉、眶额动脉，不是单边的，而是双侧各有一套，此外从前交通动脉上还会发出很多的小血管供应到我们大脑的中央区去（图3）。在平时，前交通动脉能起到一个左右大脑半球血液供应的桥梁作用，我们左边的血管不太好了，右边的血流就可以通过这个交通枢纽输送到我们左侧大脑去，反之亦然。

图3 复杂的前交通动脉瘤复合体

作为沟通左右两侧大脑半球血流的交通要道，前交通动脉也承受比较大的血流冲击，因此容易在血流动力学作用下形成动脉瘤。据统计，前交通动脉瘤发生率占颅内动脉瘤的31%-37%。我们知道，动脉瘤一旦发生破裂，如果不处理，再次破裂出血的风险会很高，而再发出血患者的病死率会直接翻倍。因此对于前交通动脉瘤，尤其是破裂动脉瘤，我们还是需要积极进行处理。有些介入组医生无法处理的动脉瘤，就需要我们手术组医生通过开颅手术的方式来处理。当然手术难度也不小，前交通动脉周围复杂的血管结构会增加处理的难度。当我们要去处理这个地方的动脉瘤，就一定要把这些血管充分的给暴露出来，既要把动脉瘤夹闭掉，让它与我们正常的血管隔开，不再有血流冲进去导致再破裂，同时也要保证周围正常的血管不要被损伤。因此需要手术医生有扎实的神经系统解剖基础和显微操作技术。当然，手术成功后，动脉瘤无明显残留，相当于拆除了大脑里的定时炸弹，远期的复发风险也很低，患者经过一定的恢复训练，就可以回归正常的工作生活中去了。

作者简介：

医学博士，副主任医师，浙江大学硕士生导师。意大利Gruppo Otologico耳侧颅底中心、费德里克二世大学神经内镜中心访学；欧美同学会肿瘤分会会员，浙江省抗癌协会青委；主持国自然科学基金，发表多篇SCI论文；浙江省中青年医师脑脊膜瘤手术二等奖；RCRC动脉瘤手术全国赛第二名；浙大医学院先进工作者。

擅长领域：1. 面听神经疾病：听神经瘤的手术治疗，神经吻合治疗永久性面瘫，面肌痉挛、难治性梅尼埃病等手术治疗；2. 颅底肿瘤：掌握各种颅底手术入路，擅长耳侧颅底等复杂解剖区包括颈静脉孔区、桥小脑角区、蝶岩斜区以及颅内外沟通肿瘤的手术；3. 经鼻内镜下鞍区病变如垂体瘤、脊索瘤、Rathke囊肿等手术切除；4.胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等显微外科手术、诊断分型以及综合治疗有深入研究；5.动脉瘤、AVM、海绵状血管畸形和烟雾病等脑血管病的手术治疗。