术前门诊手术患者---出血VS血栓---心血管风险评估之低分子肝素桥接篇

作者 仓艳琴 杨泽勇

随着围手术期患者心血管病发病率和规范治疗率提高，目前术前评估门诊经常会接诊到围手术期合并抗凝治疗的患者。 担心出血风险术前该不该停用抗凝药？如果停药需要替换其他药物吗？如何评估血栓形成风险？术后何时可以恢复抗凝治疗呢？就让我们来看看这对医患的对话吧——

患者P：医生您好，我接到下周要做一个腹腔镜宫颈癌根治手术的通知，但是我60多岁了，有糖尿病/高血压/房颤，长期口服华法林等药物，我血液不容易凝结，但手术却要止血，好矛盾，怎么办呢？

医生D：别急，让我帮你想想办法......对于存在一定出血风险的侵入性操作，一般需要患者INR＜1.5。根据这张表，您是有出血风险高危者哦。但是您又是属于高血栓栓塞风险的患者，所以应考虑停用华法林桥接低分子肝素抗凝。

患者P：我既然出血风险高，又怎么会是高血栓栓塞风险患者？

医生D：再给您看一张表，我们医生都采用这张表来评分的，您呀，达到高危了呢！

患者P：哦哦，原来如此啊！你们医生好专业啊！那什么叫“桥接”啊？

医生D：“桥接”顾名思义，就是停用华法林后紧接着用低分子肝素。华法林这个药的半衰期比较长，停药之后，一般失效需要5天左右。所以需要在这段时间内给您换成半衰期比较短的药物，比如低分子肝素，每天打一次针，术前24小时左右停药，这样既能降低您术中和术后的出血风险，也能避免您在停用抗凝药的过程中出现血栓栓塞事件。

患者P：哦哦，好的好的，都是为了我安全手术呀！那我以后就一直打针吗？

医生D：不用不用，通常在术后24小时内无明显出血就可以恢复口服华法林，在术后可以与术前相同剂量起始，但它起效也同样需要数日，在早期甚至会引起高凝，可以在术后12-24小时使用低分子量肝素进行替代，直到INR到达治疗窗后停用低分子肝素，继续口服华法林。

患者P：我一直用华法林，没有什么副作用。你说的这个低分子肝素，它副作用大吗？

医生D：放心，这个药一般耐受性良好，只有极少数患者会出现与之相关的肝功能异常、血小板下降等等，只要在用药期间做好监测即可。

患者P：听您这样解释，我就放心了，那您就给我安排吧！

医生D：好的好的，希望您手术顺利，出院后记得再来随访复诊哦！