诊间日记13－险些延误治疗的卵巢癌腹膜转移

患者为一位63岁女性，2022年10月于山西某医院行腹腔镜探查+双侧附件切除+大网膜活检术+腹膜活检术+阑尾切除术+肠粘连松解术，术后病理提示：（左侧附件）送检组织全部取材，卵巢见白体及包涵囊肿，可见少血腺癌；（右附件）可见砂粒体样改变；（大网膜）见腺癌伴砂粒体，结合免疫组化，符合高级别浆液性癌。2022年9月再次于当地医院性腹腔镜探查+大网膜活检+肝活检术。病理结果仍为高级别浆液性癌。当地医院医生给予口服泽普生+替吉奥治疗（泽普生通常用于肝癌的治疗，替吉奥通常用于胃癌的治疗，患者已经明确诊断，不明白当地医院给予这样的方案治疗是出于什么样的考虑；而且两次手术探查的目的是什么呢？简直让人匪夷所思）。后患者定期于当地医院复查，医生告诉她“病情稳定”。2023年2月患者出现腹胀不适（卵巢癌腹膜转移的常见症状），并且伴有排气排便减少，进食量逐渐减少，再次就诊于当地医院，考虑“腹腔积液”，给予口服利尿药物处理，后患者腹胀症状进一步加重，待就诊于我院时，已经1周无法进食，无排气排便，出现了“肠梗阻”。患者既往高血压病史数年。入院后即给予静脉输液支持治疗，改善患者状态，并完善各项检查，伴有严重的电解质紊乱，营养状态很差，经过积极的保守治疗，患者腹胀得到缓解，患者肺功能较差，由于腹胀的原因，导致膈肌上抬，出现肺不张，经过积极的功能锻炼，各脏器功能得到改善，与患者及家属充分沟通病情后，决定行手术治疗（患者经过保守治疗，腹胀及肠梗阻虽有所好转，但是没有解决根本问题—就是腹腔肿瘤的问题，因为肠梗阻，其他的一些治疗包括化疗、靶向治疗等均无法使用，所以最终似乎就是死胡同，只有手术一条路能够解决问题）。

腹腔探查：腹腔内大量淡黄色腹水，膈肌表面、大网膜、小网膜、胃壁、小肠表面、结肠表面、盆腔脏器表面满布肿瘤结节，部分已经融合成片状。手术切除了膈肌腹膜、大小网膜、右半结肠、直肠、子宫、壁层腹膜及盆底腹膜，并进行了腹膜后淋巴结清扫，彻底切除肿瘤，达到了完全肿瘤细胞减灭，并且术中进行了腹腔热灌注化疗。手术耗时近8小时。

患者由于心肺功能较差，术后入ICU监测病情变化，数天后返回我科，术后13天出院。

病理结果提示为高级别浆液性癌。术后肿瘤标记物CA125呈几何级数的下降，又术前的1894U/ml下降至14.7U/ml，由非常高的水平迅速降至正常水平。

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该患者的就诊经历可能是多是患者都会经历的一个过程，诊断不明→延误治疗。可能很多医生对原发性腹膜癌或者是腹膜转移性肿瘤的认识有限，导致整个治疗过程让人难以琢磨，第一次手术已经明确为高级别浆液性癌，第二次探查手术就真的没有必要了。还好家属及时寻求进一步的解决方案，不然肠梗阻以后，在当地也只能支持治疗了，也就是等着最后期限的到来。

对于多数继发性腹膜癌，尤其是消化道肿瘤来源，比如胃癌、肠癌等，出现腹膜转移，预后一般都比较差，而卵巢癌腹膜转移，如果能够达到满意的肿瘤切除效果，预后非常好。做一个简单的对比，胃癌在中国高发，在中国大多数地区以及医院，进展期胃肠即使经过积极的手术治疗，5年生存率超过50%很少，而卵巢癌出现腹膜转移后，经过积极的手术治疗，中位生存期超过60个月（超过5年），而且能够做到无瘤生存。肿瘤细胞减灭术已经成为国际公认的最佳治疗方式，但是在国内，很多地方的很多医生对这一疾病的认识还局限于几十年前，一些妇科肿瘤医生甚至觉得手术切除没有用，导致很多患者丧失了绝佳的手术机会。当然，一些妇科肿瘤医生存在一些局限，手术方面只能做一些妇科脏器的切除，一旦涉及到胃肠道或上腹部，他们可能就无法完成，所以只能由肿瘤外科或者是普外科医生来完成，由肿瘤外科医师或者是普外科医师进行初始诊治和评估可能更有利于手术的施行。