诊疗日记22-直肠癌腹膜转移的曲折就诊经历

患者是一位73岁男性，本来是一位早期直肠癌患者，可以治愈的患者，最后竟然短时间内即发展成终末期肿瘤患者。

2022年6月患者体检发现直肠肿物，肠镜活检提示：（直肠）绒毛管状腺瘤，伴高级别异型增生。在某顶级三甲医院消化内科行ESD（内镜下粘膜剥离术），术后家属被告知手术做的非常完美。但是，术后病理非常的糟糕：（直肠）大肠绒毛腺管状腺瘤，部分上皮呈高级别增生伴癌变（高分化腺癌），侵犯粘膜下层，可见脉管瘤栓，腺瘤局部紧邻侧切缘，侧切缘与基底切缘未见癌。此时患者应该及时的行挽救性手术，可是，最终通知患者再次手术已经是4个月以后了。患者于10月份找到顶级医院的顶级专家，承诺为其行挽救性手术治疗。术后病理提示：（内镜下病变切除术后）（直肠）固有肌层及周围脂肪组织中可见少许腺瘤残留（非特殊型），未侵犯浆膜层，肿瘤出芽低度，可见脉管侵犯，未见神经侵犯，远近端切缘未见癌，可见6枚肿瘤结节。并行末端回肠临时性造口。2023年8月患者再次于该顶级医院行造口还纳术。术后病理提示：（造口处肠管及瘢痕）造口处对侧小肠壁外膜可见少许腺癌浸润（最大径0.4cm），小肠系膜切缘、小肠两侧断端及皮肤未见特殊。此后患者未得到任何医生对疾病的解释（已经出现了腹腔转移），患者半年多都不知道自己已经出现腹腔的转移。直到2024年2月，患者出现明显的腹胀不适，再次就诊于该顶级医院，行PET/CT检查提示：直肠癌术后骶前直肠筋膜增厚且代谢增高，考虑转移可能；肝被膜种植转移，直乙状结肠交界处肠道表面代谢增高灶，不除外转移；直肠周围、左侧髂血管旁及腹主动脉旁代谢不高的淋巴结，盆腔积液。建议患者行化疗，但患者因个人原因未能及时化疗，半月后患者出现肠梗阻，明显腹胀并停止排气排便。

至此，患者已经成为了一个终末期患者，很多医院已经拒绝收治，建议其行对症支持治疗，预期寿命仅为3-6个月了。

患者及家属并不甘心，就诊于我处，经过评估与讨论，患者目前腹腔转移瘤已经非常严重，肠梗阻已经无法行进一步化疗或靶向治疗。似乎已经走上了绝路。但是，手术可以解决肠梗阻，恢复进食可即可行进一步的化疗以及靶向治疗，经过与患者及家属协商，交代手术风险，患者及家属也毅然决然的冒风险去行手术治疗，因为这可能是唯一的机会。

患者术前CT检查

我们团队于5-22为其行手术治疗，术中见肿瘤已经非常严重，并引起了严重的肠梗阻，根本不可能有缓解的机会，遂决定行结肠全部切除，末端小肠造口。患者手术过程顺利，手术耗时6个小时。患者术后恢复良好，很快即开始恢复经口进食。术后三周以后开始行静脉联合腹腔化疗。截至到目前，已经完成三周期化疗，肿瘤标记物较前明显下降，患者饮食、体力各方面有了非常大的改善。

术后病理