写给那些渴望避免人工瓣膜的主动脉瓣病变患者（下）

各位好， 距离骆医生写上一篇科普已经过去了一个月了，陆续收到了不少信息和提问。那么，就按照我们之前的约定，我将患者的问题整理并解答如下：

1. 提问：我是一个主动脉瓣疾病的患者，今年26岁，我并没有明显的自觉症状，网上查了很多资料，想做保留瓣膜的手术，不想置换机械瓣，但是又害怕手术结果不理想，不知道怎么办才好。

骆医生回答：这是非常常见的年轻患者给我的留言。我想，疾病本身是遵循它的规律的，不会因为你年轻就放慢了进展的步伐。如果医生判断需要手术，那您应该慎重考虑手术治疗了。任何疾病拖着，以“没有症状”为理由采取鸵鸟政策，最终都可能是要付出代价的。至于手术的方式，骆医生已经援引了各种国际上顶尖医学杂志的各种数据来阐述各种手术的优缺点。我们应该放弃完美主义的思想，认为手术要绝对安全，有绝对的治疗效果，还要微创，同时还要经济上便宜。这样的手术永远是我们的追求，但现实中它不存在。对于年轻患者来说，置换机械瓣膜最大的问题是终身抗凝，并且随着年龄增大，抗凝相关的并发症的概率会逐渐增大，从而影响寿命；从这个角度讲，采用新的术式，避免了机械瓣，也就无需抗凝，这是两者最大的区别。之所以被称为新的术式，那仅仅是相对人工瓣置换来说，其实这里面的很多术式，例如ROSS，Tirone David手术，Yacoub手术，都分别有了20-30年以上的历史，积淀了很多的临床数据。目前的数据显示，由有经验的医生做出准确的判断，对合适的患者进行保留自体主动脉瓣手术是安全的，其中远期的效果也是可靠的。

2.提问：我是一名主动脉瓣二叶化畸形行主动脉瓣修复的患者，我一直在复查，主动脉瓣功能正常，骆医生叫我注意控制血压，那我今后的生活会受限么，要注意哪些问题呢？

骆医生的回答：大多数主动脉瓣修复的患者在术后的早期要注意控制血压，那是因为主动脉瓣位于一个血流动力学的高压区，外科修复技术上通常会对脱垂的主动脉瓣瓣叶进行悬吊以纠正瓣叶对合高度错落的问题。术后早期，如果长时间血压过高，可能会导致用于悬吊的缝线承受过大的瞬时压力而撕脱，从而导致修复手术的早期衰败。因此，我们要求患者在术后早期控制血压，一般要求血压在120/80mmHg水平以下。当然，我们不可能严格控制血压整天都在这个水平，我们在参加活动比如爬楼梯以后血压难免会升高。我们所谓的控制血压，是将血压在一天中的大部分时间，例如14小时或者16小时以上控制在目标范围以内。短时间的血压升高是不可避免的，一般来说也不会对修复的主动脉瓣造成致命的损伤。一般在术后3-6个月，人体的修复组织就会爬上瓣膜，在修复的悬吊线表面形成一层薄薄的内皮状结构，将其保护起来，并大大增强其对压力的承受能力。于是，患者就可以逐渐增加活动量了。到了术后12个月，大多数患者就不需要特别注意控制活动量，可以如常人一样活动了。当然，每年一次的心超检查来明确瓣膜状态良好还是必要的。

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3. 提问：我是一名马凡氏综合症的患者，这是一种遗传性的疾病。我是不是不能生孩子了呢？

骆医生的回答：大多数的马凡氏综合症患者需要进行手术治疗。所幸的是临床报告显示，Tirone David手术对于马凡氏综合症的患者具有非常良好的中远期结果。对于查出马凡氏综合症的患者以及患者家族来说，积极随访，密切跟踪心血管病变的程度，及时接受手术治疗可以大大降低其发生急性夹层动脉瘤而猝死的可能性，延长患者的寿命。另外，由于避免了置换机械瓣，女性病人完全可以如常人一般生育。至于说因为这是一种遗传性的疾病而放弃生育，骆医生一贯主张这是每个人自己的权力。生儿育女是动物的天性，没有必要因为带有疾病基因就把自己另眼看待。对于疾病，目前我们可以通过后天的手术治疗来弥补孩子的先天缺陷，在将来，可能我们能从更高的层面来治愈这种疾病。

4. 我是一名43岁的患者，既往因为主动脉瓣疾病置换过机械瓣，但是现在我的瓣膜出现了瓣周漏，我是否可以选择ROSS手术呢，手术风险是不是很大呢？

骆医生的回答：二次手术确实会增加手术的难度和风险，这点即使是二次手术置换机械瓣也同样如此。但是作为年轻患者，在充分了解了相关的信息后，决定选择保留自体瓣膜的ROSS手术是有合理的理由的。外科技术上，二次手术进行ROSS手术是可行的，风险和二次手术置换人工瓣相比并没有明显增加，但是需要选择比较富有经验的医院和医生团队。

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5. ROSS手术植入了捐献者的肺动脉瓣，术后需要服用抗排异药物么？

骆医生的回答：这个问题在一定程度上存在争论，支持者认为从已知的机理上看，肺动脉瓣远期的衰败和自身免疫相关，因此，服用免疫抑制剂理论上可能增加肺动脉瓣的使用年限，而反驳者则援引临床实践的报告认为，有限的临床实践发现服用免疫抑制剂并没有增加肺动脉瓣的寿命，并且有免疫抑制相关的并发症的概率。因此，目前来说，大多数ROSS中心对于术后的患者并不常规推荐免疫抑制剂，但ROSS术后的患者术后6-12个月内需要严格控制血压和服用一些非甾体类抗炎药物是值得推荐的。

到这里，分为上中下三集的这期科普就暂时告一段落了，希望可以帮助到很多迷茫不知所措中的年轻主动脉瓣疾病的患者。知道水平尚浅，未尽之处，请各位看官包涵和指正。欢迎大家继续留言和提问，如有必要，我会再出一期番外篇来继续阐明主动脉瓣手术的相关信息。下期再见！

作者简介：

作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。

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