浅谈胃癌腹膜转移（二）

五、胃癌腹膜转移的诊断

胃癌腹膜转移不单是治疗困难，诊断也有相当大难度，尤其是术前诊断。目前常用的手段有影像学检查（如CT、磁共振、PET-CT）和腹腔镜探查。

1、CT。临床最常用的是全腹盆腔增强薄层CT，也是复查常用的手段。但诊断的灵敏度仅50%，特异度95-99%。典型CT征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。

2、PET-CT。检测效能取决于癌细胞对18F氟代脱氧葡萄糖（18F fluorodeoxyglucose，FDG）的摄取率，与葡萄糖转运体1（glucose transporter-1，GLUT1）表达有关。GLUT1在不同胃癌组织中的表达差异很大。印戒细胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌，是最常见的腹膜转移组织学类型，而GLUT1在上述组织类型中表达阳性率极低。使用成纤维细胞激活蛋白抑制剂（fibroblast activating protein inhibitor，FAPI）作为PET-CT新型代谢造影剂，对于提高胃癌腹膜转移诊断率有帮助。

3、磁共振。敏感度和特异度均较低，仅作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。

4、腹腔镜探查。腹膜转移发病率高，影像学检出率低，诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出，灵敏度和特异度均较高，能够较准确地评估腹膜癌指数（PCI）评分以及新辅助治疗反应，其结果有助于临床治疗决策。

六、胃癌腹膜转移的治疗

1、系统性治疗。参考转移性胃癌的治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗（在此不做赘述）。

2、腹腔治疗。由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3 mm，因此，为了提高局部治疗的疗效，可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施，发展为HIPEC、NIPEC、PIPAC等形式。

1）HIPEC（腹腔热灌注化疗）。这是目前腹腔治疗的最主要方法。主要是通过增加灌注液温度提高药物渗透深度。一项国内多中心回顾性研究纳入663例伴有腹膜转移的胃癌患者，结果显示，HIPEC联合化疗组与单纯化疗组相比，延长了中位生存期（15.9个月比10.8个月）。

2）NIPEC（腹膜泵植入腹腔化疗）。

在腹壁植入化疗泵，以固定的频率分次灌入化疗药，具有创伤性小、作用时间长、灵活方便以及门诊即可用药等优势，但是腹腔化疗泵相关的不良反应发生率高，可达22.9%，在临床实际应用中应注意重点管理维护。

3）PIPAC（腹腔加压雾化化疗）。主要通过加压的方式，提高腹腔内药物分布和渗透深度。优势之一是灌注的化疗药物浓度仅为HIPEC治疗的1/10，进一步降低了药物毒性，但PIPAC作为一种新技术用于临床尚需要更多研究，暂未被广泛采纳和推荐。

4）腹腔治疗常用药物。腹腔用药选择的原则包括：对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。常用药物有紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等。

3、腹腔联合全身系统性治疗。腹腔镜探查如有腹膜转移，可考虑行全身系统治疗+腹腔灌注化疗（包括HIPEC或NIPEC）；治疗后有效（PCI＜6）者，可考虑切除原发灶并行CRS+HIPEC或NIPEC；治疗后进展者，建议更换治疗方案，或给予最佳支持治疗。

4、转化手术。行转化治疗的Ⅳ期患者需关注手术指征、手术范围及术后化疗等相关问题。

腹膜转移患者即便成功进行了转化手术，根治性仍较低。一项二期临床研究中，100例患者中有64例接受了转化手术，中位生存期达30.5个月；而这些患者即便术后持续进行腹腔化疗，依旧有多达58例（91%）患者出现复发进展，且其中有66%的转移复发部位仍然为腹膜。这提示，胃癌腹膜转移患者，通过手术获得真正意义上的根治是极为困难的，术后的持续治疗与密切随访显得尤为重要。

（未完待续……）