浅谈结直肠癌腹膜转移（二）

四、结直肠癌腹膜转移的治疗

1、肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）。

CRS能够消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，一般包括：壁层或脏层腹膜切除术、大网膜切除术、脾切除术、胆囊切除术、肝被膜切除术、小肠切除术、结直肠切除术、胃切除术、小网膜切除术、胰腺切除术、子宫切除术、卵巢切除术、膀胱切除术等。进腹后首先对腹前壁进行全面探查，切除所有肉眼可见的肿瘤。一般CRS的探查及操作顺序为：肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜。此外为了保证最大程度的肿瘤细胞减灭，对壁层腹膜行区域性整片剥脱，对脏层腹膜和肠道器官进行病变的肠管切除术，并积极处理易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、直肠子宫陷凹等部位，应根据情况合理进行胆囊、脾脏、直肠及子宫附件等器官的切除。

CRS手术切除的彻底性是影响患者预后的重要因素，常用 CC评分法评估切除程度：CC-0 分：细胞减灭术后无腹膜残余瘤；CC-1分：残余瘤直径＜2.5 mm；CC-2分：残余瘤直径2.5 mm~2.5 cm；CC-3分：残余瘤＞2.5 cm，或存在无法切除病灶。

2、腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。

由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20~1 000倍。与此同时热疗对于肿瘤细胞具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分，可减少腹腔内残余游离肿瘤细胞。

1）HIPEC适应症。

a、结直肠癌伴腹膜转移，进行R0切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移者；b、单纯大量恶性腹腔积液的患者；c、同时性卵巢转移，已与原发灶同时完全切除；d、原发灶穿孔；e、T4期或N+期肿瘤；术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；f、原发灶非R0切除。

2）HIPEC禁忌症。

a、年龄＞80岁或＜18岁的患者，根据临床情况具体评估；b、术前常规检查发现存在远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；c、小肠系膜中重度挛缩；d、PCI＞20；e、常规手术有明确禁忌证。

3）HIPEC具体操作及常用灌注药物

HIPEC可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，置管完成后用43 ℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药加入2 L/m2温热生理盐水或5%葡萄糖，加热至44-45℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为（400~600）mL/min，并维持腹腔内化疗药液温度保持在（43±0.5）℃，持续（60~90）min，多次HIPEC时，每次治疗间隔24 h；预防性HIPEC：1次，治疗性HIPEC：1~3次，视患者情况，可以增加到3~5次。目前结直肠癌腹膜转移肿瘤常用化疗药物包括5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、丝裂霉素、伊立替康、雷替曲塞和洛铂等。

3、全身系统治疗

行CRS联合HIPEC方案后系统的全身治疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统治疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗，具体包括以下几个方面：系统化疗，靶向治疗，免疫治疗和对症治疗等（在此不做具体阐述，参考结直肠癌系统化疗）。

五、结直肠癌腹膜转移的危险因素

结直肠癌发展为腹膜转移的高危因素包括：a、结直肠癌原发部位穿孔；b、伴发同时性卵巢转移；c、原发灶非R0切除；d、TNM分期T4和/或N+；e、术中淋巴结收集数目不足12枚。此外也有研究证实发病年龄小，分化级别低，黏液腺癌以及急诊手术也是结直肠癌腹膜转移的危险因素。

六、结直肠癌腹膜转移的预防措施

主要措施包括：a、对于可切除患者，在手术过程中应当严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散，术后使用蒸馏水冲洗腹盆腔，腹腔留置化疗药物、缓释剂、靶向药物、生物反应调节剂（如重组改构人肿瘤坏死因子）等；b、术后通过系统性给药进行辅助化疗，可能是降低术后复发和转移的有效手段；c、对于术前评估局部晚期或者初始不可切除的患者，术前新辅助治疗或转化治疗可一定程度上实现肿瘤降期，在保证外科手术根治的同时降低了肿瘤术中播散的风险，治疗方案可在多学科讨论下有选择地进行。

（完）