浅谈胃癌腹膜转移（三）

六、胃癌腹膜转移手术减灭程度评估。

肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）后肿瘤减灭程度（completeness of cytoreduction，CC）的评分有以下几种：CC-0：CRS后无可见腹膜结节；CC-1：残留肿瘤结节＜2.5 mm；CC-2：残余肿瘤结节介于2.5 mm~2.5 cm间；CC-3：残余肿瘤结节＞ 2.5 cm，或腹盆腔内残余不可切除肿瘤结节或融合病灶。CC-2和CC-3为不完全CRS。目前，虽然CC评分应用较广泛，但实际应用中，进行准确评估仍有很大难度，需要进一步细化，以便提高其准确性和可靠性。

七、胃癌腹膜转移的预防

1、术中严格无瘤操作，防止医源性腹腔播散转移，具体预防措施：（1）注意保护切口，建议使用切口保护套，防止切口污染或肿瘤种植等；（2）术中避免直接接触和挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层，注意使用纱布或手术薄膜等覆盖肿瘤防止播散；（3）术中及时更换被肿瘤污染的手套及手术器械；（4）及时更换拭血纱布，尽量不要反复使用，腹腔镜手术中污染的纱布勿从戳卡孔直接取出；（5）术毕可用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗腹腔；（6）关腹前注意冲洗伤口；（7）注意腹腔镜手术适应证，肿瘤侵犯浆膜范围较大时，腹腔镜手术有可能导致腹膜转移风险增高，建议选择开放手术；（8）腹腔镜手术结束注意排除气腹，防止戳卡孔或切口肿瘤种植；（9）建议选择开放手术进行CRS。

2、对于腹膜转移高危者，可考虑术中或术后早期预防性应用腹腔内灌注化疗（包括HIPEC和NIPEC等）。近年来，多项研究显示，术中或（和）术后早期应用腹腔灌注化疗作为进展期胃癌患者的预防性治疗措施，可降低腹膜转移复发率，提高患者生存率。

八、胃癌腹膜转移相关并发症的处理

腹膜转移引起最常见的并发症包括腹水、肠梗阻和恶病质等，治疗包括对因和对症治疗两大方面。

1、评估患者化疗的耐受度，系统性化疗联合腹腔灌注化疗进行抗肿瘤治疗，同时根据腹水量多少来选择适宜的对症治疗措施以减轻症状。CT评估腹水量可分为：无腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水超过盆腔）和腹水（全腹并伴有症状）。系统性化疗联合腹腔灌注化疗是晚期胃癌腹膜转移伴有腹水的主要抗肿瘤治疗方式，全身化疗联合HIPEC治疗的平均住院时间仅需2 天，难治性腹水在治疗后2~4周可得到有效控制，但其预后依然很差，中位总体生存期和无病生存期仅为3.5个月和2.5个月。无局部灌注治疗条件时，可根据腹水量选择相应的对症治疗措施，少量腹水可选择利尿剂，中量或大量腹水可考虑腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意维持水电解质平衡、补充白蛋白和防止肾功能障碍及腹腔感染等。

2、胃肠减压联合应用抗分泌、解痉、止痛、止吐及激素类等药物，是治疗恶性肠梗阻的主要措施，腹膜转移导致恶性肠梗阻时，肿瘤负荷往往较重，患者处于终末期，多数不能耐受化疗，临床治疗以对症治疗为主，手术和金属支架植入及肠梗阻导管等仅作为部分患者可选择的治疗手段。恶性肠梗阻行手术治疗后，病死率和并发症发生率均较高，能否使患者获益尚没有定论。手术治疗的方式和指征包含很多不确定性，且易受接诊医生诊治能力的影响。对于肿瘤引起的单一部位梗阻或非肿瘤因素引起的机械性梗阻，可考虑手术治疗。对于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻者，可考虑置入自扩张金属支架作为姑息治疗手段，但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，严禁使用支架治疗，肠梗阻导管的应用需要仔细评估。

3、有研究表明，在胃癌腹膜转移转化治疗期间，进行适当的全程营养治疗有利于改善患者的营养状况，可提高治疗完成率和减少不良反应。

（完）