浅谈结直肠癌的腹膜转移（一）

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，全球和中国的发病率排位分别为第3和第2，死亡率分别排位为第2和第4，是严重威胁人类健康的公共卫生问题。2020年全球恶性肿瘤新发病例数为1930万，死亡病例数约1000万，其中结直肠癌新发病例数为188万，死亡病例数达91.6万。我国新发病例40.8万，死亡病例19.6万。肿瘤转移是治疗失败的主要原因，结直肠癌最容易发生转移的部位是肝、肺、腹膜。有7%~15%的患者在初始手术时便已发现存在腹腔种植转移，另有4%~19%的患者在根治术后出现腹膜转移，在复发转移的结直肠癌患者中腹膜转移发生率更高达25%~30%，还有3%的患者唯一的转移部位是腹膜转移。腹膜转移相比于没有腹膜转移的患者，预后更差，无病生存期和总生存期都更短。因此，对结直肠癌腹膜转移的高危患者进行预防，减少腹膜转移的发生是上策，也是提高结直肠癌治愈率的有效途径。

一、结直肠癌腹膜转移的理论基础和转移途径

1、理论基础。目前认为腹腔游离的癌细胞是结直肠癌发生腹膜转移的病理学基础。“种子-土壤”学说是相对认可度较高的发生机制理论，该理论认为腹膜转移的发生取决于肿瘤细胞和腹膜的微环境，肿瘤细胞与腹膜表面特定结构的乳斑相互作用，形成利于肿瘤细胞在腹膜定植和增生的微环境。另外，肿瘤细胞分泌的一系列细胞因子参与细胞外基质的生成与成熟，最终促使游离肿瘤细胞的浸润及黏附；腹膜自身特异性结构也容易造成游离肿瘤细胞的定植。

2、转移途径。大致有以下两种：（1）肿瘤细胞突破浆膜后脱落至腹腔，继而在腹膜进一步生长；（2）医源性因素，切断的血管及淋巴管瘤栓随血流和淋巴液流入到腹腔内，手术过程中对肿瘤组织牵拉及挤压，以及肿瘤细胞随肠液经肠腔残端流入腹腔等均可导致术中肿瘤细胞在腹腔内的种植。

二、结直肠癌腹膜转移的诊断

1、影像学检查。是目前发现肠癌腹膜转移的最重要手段，推荐增强薄层CT作为结直肠癌腹膜转移的主要影像学检查手段，CT诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为25%~100%，特异度为78%~100%。但对于直径小于5 mm的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为11%~48%。典型CT表现包括：腹膜呈条状增厚强化，包括肝周、膈下、腹腔前、侧壁腹膜增厚；大网膜结节状、条状、云絮状增厚并强化；肠管不对称增厚或不规则狭窄并强化；小肠系膜呈结节状增厚并强化；腹腔及肠间隙积液。结合CT表现，可估算术前CT-PCI评分，用于判断患者肿瘤的播散程度。此外，磁共振、超声以及PET-CT均可作为CT的补充手段。

2、血液学检查。推荐采用血清CEA、CA125、CA19-9联合检测。CEA可以辅助判断肿瘤的侵袭程度；CA19-9可以辅助判断腹腔积液中或原发灶癌细胞的增生活性；腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血，CA125可以辅助判断腹腔积液形成和腹膜癌肿瘤负荷程度，并且CA125的阳性预测值显著高于其他标志物。并不是所有出现腹膜转移的患者都会伴有血清学指标的升高，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。

3、诊断性腹腔镜探查及腹腔游离癌细胞检测

诊断性腹腔镜探查在腹膜转移中是安全有效的方法。对于血液学检查和影像学检查高度怀疑腹膜转移的患者，常规行诊断性腹腔镜检查，对腹腔内转移情况进行评估，明确腹腔转移灶分布情况、重要神经血管受累情况等，来更好地评估腹腔器官受累情况，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制定临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展 。腹腔积液或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离肿瘤细胞的金标准。虽然其敏感度较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查同时进行腹腔游离肿瘤细胞检查。

三、结直肠癌腹膜转移肿瘤负荷的评估

腹膜转移的肿瘤负荷评估主要包括腹膜癌指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）和腹膜表面疾病严重程度评分。

1、PCI评分。是通过量化结直肠癌腹膜转移肿瘤负荷的评分体系，见图1。这项指标总结性描述了腹、盆腔13个区域中肿瘤种植结节的大小及分布情况，量化了腹膜表面肿瘤的严重程度，可作为评估手术减瘤可能性的参考。对应的腹膜病灶大小评分（lesion size score，LS）分为四级：LS 0：未见肿瘤；LS 1：肿瘤≤0.5 cm；LS 2：0.5 cm＜肿瘤≤5 cm；LS 3：肿瘤＞5 cm或融合成团。PCI评分即为每个区LS评分的总和。

2、腹膜表面疾病严重程度评分（peritoneal surface disease severity score，PSDSS）。

是基于患者临床症状、腹膜播散程度和原发灶的组织病理学特征的评分体系（如表1）。根据各项总分，将PSDSS进行分期：PSDSS Ⅰ：2~3分；PSDSS Ⅱ：4~7分；PSDSS Ⅲ：8~10分；PSDSS Ⅳ：10分以上。

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