WAO过敏白皮书：2013年更新(第8版)之一： 过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、鼻窦炎

一、过敏性鼻炎

（一）关键声明

•过敏性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）是由IgE介导的鼻粘膜炎症引起的。

•该疾病目前影响10%至30%的人口。

•研究表明，全世界的流行率正在上升。

•过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南中提出的分类对治疗的实施很有用。

•AR是哮喘的危险因素。

•AR的其他合并症包括：鼻窦炎、鼻息肉病、结膜炎、渗出性中耳炎、上呼吸道感染、口腔呼吸和睡眠障碍。

•AR根据患者症状的严重程度对患者产生重大影响。它具有心理影响，干扰社会互动，不仅给受影响的主体，而且给家庭和整个社会带来经济负担。

•治疗基于患者教育、环境控制措施、药物治疗和特异性免疫疗法。

（二）导言

过敏性鼻炎是指由IgE介导的鼻粘膜炎症引起的鼻充血、前后鼻漏、打喷嚏和鼻瘙痒。它必须与其他具有类似临床特征的非过敏性鼻炎相鉴别。

AR发生的危险因素包括特应性疾病家族史、6岁前血清总IgE升高、社会经济阶层较高以及即时型超敏皮肤试验呈阳性。最常见的致敏原包括花粉、尘螨、霉菌和昆虫。

特应性患者具有产生特异性IgE抗体的倾向，该抗体与肥大细胞上的高亲和力受体结合。在鼻子里，IgE结合的肥大细胞识别过敏原和脱颗粒物，释放预先形成的介质（组胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽原酶、肝素和其他酶）。肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和巨噬细胞释放新形成的介质，包括前列腺素D2和半胱氨酰白三烯，并产生水肿、鼻漏、粘膜肥大、粘液分泌和血管舒张，导致鼻塞。刺激感觉神经会导致鼻痒、打喷嚏和充血加剧。这种早期过敏反应之后是过敏原暴露后4-8小时开始的晚期反应，其特征是充血、鼻后粘液排出、嗅觉减退和对非特定环境刺激的鼻腔高反应性。粘膜反复暴露于过敏原导致引发机制，通过该机制，诱导立即反应所需的过敏原量由于炎症细胞的涌入而减少。

（三）流行性

过敏性鼻炎是最常见的非传染性鼻炎，影响10%至30%的成年人和多达40%的儿童。流行病学研究表明，AR的患病率在全球范围内持续上升。世界卫生组织估计，全世界有4亿人患有AR，3亿人患有哮喘。在美国，AR的患病率在3%至19%之间。根据疾病控制和预防中心的数据，1996年报告了2370万例病例。总的来说，它每年影响3000万至6000万人。在儿童时期，受影响的男孩人数超过女孩，但成年人的性别比例大致相等。80%的病例在20岁之前出现AR。在非白人、一些受污染的城市地区和第一胎儿童中观察到患病率增加。AR每年有1670万人次的医生就诊。

在欧洲，欧洲共同体呼吸健康调查确定AR的患病率为4%至32%。国际儿童哮喘和过敏研究报告了拉丁美洲过敏性鼻炎的患病率。表1总结了他们的发现。

（四）临床分类和合并症

表1——拉丁美洲和世界的鼻炎和鼻结膜炎患病率*

*ISAAC研究，见参考文献2。

ARIA（过敏性鼻炎及其对哮喘的影响）是有史以来第一个基于证据的过敏性鼻炎指南，根据症状的严重程度和频率，提出了将AR分为四类的新分类：1）轻度间歇性；2） 轻度持续；3） 中度/重度间歇性；和4）中度/重度持续。

AR患者经常有其他过敏性疾病的症状，主要是特应性皮炎、结膜炎和哮喘。超过40%的AR患者患有哮喘，超过80%的哮喘患者患有合并鼻炎。鼻炎患者患哮喘的风险增加。

AR患者中观察到的其他并发症频率增加，包括鼻窦炎、鼻息肉病、上呼吸道感染、渗出性中耳炎、口腔呼吸、睡眠障碍、生活质量下降以及儿童学习和注意力受损（图1）。

图1过敏性鼻炎并发症

（五）过敏性鼻炎的严重程度

AR症状的严重程度和持续时间因患者而异。将AR分为轻度和中度/重度对于治疗目的是有用的。严重持续性鼻炎患者是指尽管根据指南进行了充分（即有效、安全和可接受）的药物治疗，但症状控制不足的患者。

Bousquet等人报道，目前的治疗和过敏诊断对患者对鼻炎严重程度的评估没有影响，严重程度而不是持续时间对视觉模拟量表水平的影响更大。因此，我们应该把控制疾病作为治疗的主要目标。这组患者中很可能有很大一部分可能受益于过敏原特异性免疫疗法。

（六）过敏性鼻炎的负担

AR对患者、患者的家庭和社会具有重大的社会经济影响。它影响多种参数，包括生活质量、身体、心理和社会功能，并产生经济后果。

1、身体症状：美国的过敏，一项涉及2500名AR成年人的电话调查显示，最常见的症状是充血、鼻漏、鼻腔和眼部瘙痒、流泪、打喷嚏、头痛、面部和耳朵疼痛（表2）。

表2 过敏性鼻炎的身体和精神症状

*美国过敏调查，见参考文献1

2、心理影响：AR患者普遍存在疲劳、易怒、焦虑、抑郁、沮丧、自我意识以及较低的活力、动机、警觉性和集中注意力的能力（表2）。

3、生活质量下降：研究人员使用健康状况问卷来评估哮喘或鼻炎患者的生活质量。虽然AR患者的身体功能略高于哮喘患者，但AR组的社会功能较低。

4、睡眠障碍：鼻腔充血通常与睡眠呼吸紊乱有关。高达57%的成人患者和高达88%的AR儿童存在睡眠问题，包括微觉醒，导致白天疲劳和嗜睡，并降低认知功能。伴随这些症状的还有儿童的学习表现、行为和注意力障碍。

5、社交干扰：社交孤立、活动受限、对朋友和家人的访问有限，以及无法参观公园和封闭空间（餐馆、电影院）等开放空间，都是AR的常见后果。患者被迫携带手帕或纸巾，并需要反复擦和擤鼻子。

6、药物使用：平均而言，AR患者通常使用两种或两种以上的药物来治疗他们的AR。自行服用非处方镇静抗组胺药会导致嗜睡，并进一步损害认知和运动功能。

7、经济负担：已经证明，与匹配的对照组相比，AR患者支持的药物成本增加了两倍，就诊次数增加了1.8倍。AR费用包括直接和间接成本（表3）。

表3——过敏性鼻炎经济负担的组成部分

在美国，AR的直接费用从1995年的27亿美元增加到2002年的73亿美元。2002年的间接费用估计为42.8亿美元，当年的总额为115.8亿美元。此外，每年损失350万个工作日和200万个上学日。在任何一天，美国都有大约一万名儿童因AR而缺课。

（七）治疗注意事项

第3章讨论了推荐给AR患者的治疗方式。根据ARIA指南，治疗策略包括四个部分：1）患者教育；2） 防止接触环境过敏原和刺激物；3） 药理学疗法；和4）免疫治疗。

治疗AR的有效一线药物是非镇静抗组胺药和鼻内皮质类固醇。其他具有良好疗效和安全性的药物包括白三烯受体拮抗剂、色酮类、局部和口服减充血剂。皮下免疫疗法和舌下免疫疗法是有效的，对疾病具有预防和持久的作用。

在发展中国家，AR的充分治疗存在局限性，例如很少获得专门的诊断和治疗，过敏专科医生人数很少，缺乏体内和体外诊断测试的验证性，以及药物或免疫疗法的成本。

合并症，尤其是哮喘，必须与AR同时治疗。ARIA指南强烈建议对AR患者进行哮喘评估，并对哮喘患者进行AR评估。

（八）未满足的需求

•定义AR的控制。

•定义严重AR。

•定义表型和疾病异质性。

•针对无反应患者的额外治疗。

•药物经济学研究。

•发展中国家获得诊断和治疗的机会增加，包括过敏原特异性免疫疗法。

（九）推荐阅读

1. Allergies in America. A telephone survey conducted in 2500 adults with allergic rhinitis. Healthstar Communications, Inc., in partnership with Shulman, Ronca and Bucuvalas, Inc. Allergies in America: A landmark survey on nasal allergy sufferers. Executive summary. Florham Park, NJ: Altana Pharma US, Inc., 2006

2. Asher MI. Montefort S, Björksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multi-country cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368: 733-743

3. Björksten B, Clayton T, Ellwood P, Stewart A, Strachan D; ISAAC Phase III Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 110-124

4. Blaiss MS. Important aspects in management of allergic rhinitis: Compliance, cost, and quality of life. Allergy Asthma Proc 2003; 24: 231-238

5. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, Denburg J, Fokkens W, Weel CV, et al. ARIA Update. Allergy 2008; 63 (suppl)

6. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mèchin H, Daures JP, Bousquet J. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: 367-372

7. Bousquet J, Dahl R, Khaltaev N. Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases. Allergy 2007; 62: 216-223

8. Bousquet J, Bullinger M, Fayol C, Marquis P, Valentin B, Burtin B. Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 182-188

9. Crystal-Peters J, Crown WH, Goetzel RZ, Schutt DC. The cost of productivity losses associated with allergic rhinitis. Am J Manag Care 2000; 6: 373-378

10. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 419-425

11. Heinrich J, Richter K, Frye C, Meyer I, Wolke G, Wjst M, Nowak D, Magnussen H, Wichmann HE. European Community Respiratory Health Survey in Adults (ECRHS). Pneumologie 2002; 56: 297-303

12. Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, De Marco R, Heinrich J, Jarvis D, Kuenzil N, Leynaert B, Luczynska C, Neukirch F, Svanes C, Sunyer J, Wist M; European Community Respiratory Health Survey II. The European Community Respiratory Health Survey: What are the main results so far? Eur Respir J 2001; 18: 598-611

13. Kay GG. The effects of antihistamines on cognition and performance. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: S622-S627

14. Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Ambegaonkar AJ, Joshi AV, Day D, Sampson N, Eng B. Economic impact of workplace productivity losses due to allergic rhinitis compared with select medical conditions in the United States from an employer’s perspective. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1203-1210

15. Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3-9

16. Neffen H, Solé D, Ortiz-Aldana I, Caballero F. Rinitis alérgica en Latinoamerica. Manejo actual y estrategias para la adopción de guías de diagnóstico y tratamiento. Drugs of Today 2009; 45 (Suppl 4): 1-19

17. Scoenwetter WF, Dupclay L Jr., Appajosyula S, Botteman MF, Pashos CL. Economic impact and quality of life burden of allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004; 20: 305-317

18. Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: A 23-year follow-up study of college students. Allergy Proc 1994; 15: 21-25

19. Stuck BA, Czajkowski J, Hagner AE, Klimek L, Verse T, Hörmann K, Maurer JT. Changes in daytime sleepiness, quality of life and objective sleep patterns in seasonal allergic rhinitis: A controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 663-668

20. Wallace DV, Dykewicz MS, et al. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameters. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-S84

二、过敏性结膜炎

（一）关键声明

•过敏性结膜炎是一种日益流行的过敏性疾病，其临床严重程度与过敏性哮喘和过敏性鼻炎相同。

•“过敏性结膜炎”这一总括术语包括不同的临床实体，从IgE对空气过敏原致敏引起的轻度但令人不安的形式，到角膜结膜炎形式，其中严重的过敏性炎症（包括角膜病变）更难诊断和治疗，并可能导致永久性眼部损伤甚至视力丧失。

（二）导言

过敏性结膜炎是引起红眼的最常见原因，影响着全球超过10亿人。过敏性结膜炎有几种临床形式；间歇性或季节性（SAC）、持续性或常年性（PAC）、春季（VKC）、特应性（AKC）和由隐形眼镜引起的（CLC）。

（三）症状和严重程度

尽管某些症状在所有形式上都是相似的（瘙痒是过敏性结膜炎的典型症状，将其与其他形式的红眼-发红、流泪和畏光区分开来），但病理生理学、疾病相关性和临床表现可能不同，例如VKC和CLC中的巨大乳头。这些眼部过敏表型的疾病严重程度和处理方式不同（图2）。虽然SAC和PAC（通常与鼻炎有关）会损害患者的生活质量，但它们是轻微的疾病，通过适当的抗过敏治疗很容易控制。另一方面，VKC（单独发生或更频繁地与哮喘相关，特别是在青春期前的男孩和一些自然光强烈的地理区域）和AKC（通常与特应性湿疹相关）是罕见但严重的临床实体，其中角膜的受累（春季和特应性角结膜炎）很难治疗，并可能最终导致视觉功能受损。

图2:季节性过敏性结膜炎（A）对比春季角膜结膜炎（B、C、D）。注意角膜受累（B）和跗骨处的巨大乳头（C）和角膜缘（D）水平。

过敏专科医生在诊断过敏性结膜炎中起着核心作用。患有双侧红瘙痒眼睛的患者应始终转诊至过敏专科医生，不仅进行皮肤测试和IgE测定（可能为阴性，尤其是在某些VKC和AKC病例中），还应评估一般和眼部临床症状。过敏专科医生还可以安排更复杂的测试，例如检测眼泪中的嗜酸性粒细胞，这是VKC和AKC的典型情况，或者是急性期SAC和PAC的典型情况。患者的年龄、与哮喘或湿疹的临床关联、眼部疼痛或强烈畏光的存在以及对常见抗过敏治疗的不良反应应促使过敏专科医生咨询眼科医生，以评估是否存在可能的角膜受累。

（四）治疗注意事项

局部使用类固醇、免疫疗法（如有必要）、全身和局部抗组胺药（或具有双重抗组胺和抗炎作用的最新分子）对鼻炎进行充分治疗，可以很容易地控制SAC和PAC。VKC和AKC的角膜受累通常需要使用类固醇，这些药物可能对眼睛产生严重的医源性副作用（青光眼、溃疡）。

（五）未来研究需求

过敏性结膜炎的研究工作应主要致力于最严重的眼部过敏（SOA），以更好地阐明其病理生理学，规范诊断，并提出新的治疗形式。

（六）推荐阅读

1. Bielory L, Bonini Se, Bonini St. Allergic eye disorders. In: Inflammatory mechanisms in allergic disease. B. Zweiman, LB Schwartz Eds. Marcel Dekker, New York 2002, 311-323.

2. Bonini St, Sgrulletta R, Coassin M, Bonini Se. Allergic conjunctivitis: update on its pathophysiology and perspectives for future treatment.

In: R. Pawankar et al Eds. Allergy Frontiers: Classification and Patho-mechanisms. Springer, Basel 2009, 25-48.

3. Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:118-122.

三、鼻窦炎

一、关键声明

•鼻窦炎（Rhinosinusitis，RS）是最常见和最昂贵的疾病之一。

•RS有多种形式，最常见的是急性或慢性。

•RS的初始治疗通常由初级保健医生（Primary Care Physician，PCP）进行，如果不成功，初级保健医生应转介外科医生或过敏专科医生进行专门护理。

•在绝大多数情况下，RS由适当的医疗治疗控制，无需手术。

•只有那些治疗得当但许多医疗计划失败的患者才应考虑手术。

•过敏专科医生接受过过敏、免疫学、微生物学、内科和/或儿科培训，并具备鼻腔和鼻窦解剖和适当药理学的专业知识，最适合治疗RS。

二、导言

RS在美国每年影响约3100万患者，其频率约介于鼻炎和哮喘之间。每年的费用与哮喘的费用大致相同，使RS成为10种最昂贵的疾病之一。RS的根本原因如表4所示。过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎是最常见的潜在原因，但解剖异常、对非甾体抗炎药（NSAID）的敏感性和免疫缺陷也经常被发现。

三、症状和严重程度

急性和慢性RS最常见的症状如表5所示。抱怨这些症状的患者，如果发现鼻腔或咽部有脓性引流，应被视为可能患有RS。在大多数情况下，良好的病史和身体检查，可能包括鼻镜检查，会让有眼光的医生考虑RS并开始经验性治疗。鼻窦的计算机断层扫描（CT）是确认RS诊断的“金标准”。

RS的评估与治疗鼻炎的方法非常相似：确定症状是急性还是慢性；该疾病是仅涉及鼻子还是同时涉及鼻子和鼻窦；患者是否过敏；是否存在活动性感染或正在进行的免疫炎症反应；无论是凭经验治疗还是从鼻子中提取培养物，进行鼻镜检查，进行CT扫描，进行免疫评估，还是咨询外科医生是否需要进行鼻窦手术。这些复杂的评估是过敏专科医生/免疫学家的标准，也是过敏专科医生接受专门培训的分析决策类型。

四、治疗考虑

如果得出的结论是患者患有慢性或反复发作的RS，绝大多数患者可获得精心的医治。治疗原则包括从医学上减少鼻子肿胀、鼻窦冲洗、鼻子和鼻窦局部皮质类固醇、适当的抗生素，以及仔细教育疾病的慢性性质和持续治疗的必要性。

在许多情况下，医疗是慢性和持续的，旨在控制症状，但不能治愈。因此，一些患者更喜欢选择可能消除可能导致RS的解剖障碍的外科手术，以期最终治愈。目前RS的手术方法是功能性内窥镜检查窦手术，在那里可以识别和扩大引流窦的功能性开口。这种方法有令人印象深刻的1-2年症状改善的发生率。然而，最初导致RS的易感疾病患者仍然遭受这些过程，并且往往在稍后再次发展RS。缓解持续症状通常需要医疗治疗。

五、鼻窦炎的合并症

哮喘患者，特别是那些患有严重或难以治疗哮喘的患者，往往伴有鼻窦炎。在一些研究中，多达65%的严重哮喘患者在CT上有RS的证据。其他观察结果表明，严重哮喘患者的鼻窦炎几乎普遍存在。对中度至重度哮喘的评估应定期仔细检查可能的鼻窦炎，因为治疗鼻窦炎可以显著缓解哮喘的严重程度。

约25%的慢性RS患者发生鼻息肉，鼻息肉是从窦向鼻腔蔓延的炎症性生长。有几个特征可以将患有息肉的慢性RS患者与不患有息肉的患者区分开来。鼻息肉的治疗是复杂的，涉及到旨在开放开口的手术与在鼻子和鼻窦中注射皮质类固醇以及司法使用抗生素和口服皮质类固醇的积极医疗治疗之间的平衡。

六、当前和未来需求

很明显，医生们不认识RS，因为他们的任务是将症状的光谱识别为RS，并将这种情况与上呼吸道感染/着凉感冒或其它正在进行的鼻炎形式区分开来。

更好地教授PCPs（初级保健医生），更早地转诊过敏学家和耳鼻喉科医生，更多地使用鼻镜和CT扫描将提高我们对这一重要疾病的认识。

一些主要专家在治疗RS时使用洗涤液注入窦内的皮质类固醇液体悬浮液。获得批准的皮质类固醇悬浮液配方将有助于这种治疗选择。随着我们试图更好地理解RS，识别患有RS或随后患有鼻息肉的患者的特征将变得更加明显，使我们能够识别那些风险更高的患者。然而，政府机构和制药行业都需要对RS治疗进行更优先的研究。目前，很少有药物被研究或批准用于治疗RS或相关疾病（如息肉）。

七、研究需求

目前还不清楚为什么一些急性RS患者会出现持续数年甚至一生的窦性炎症。关于生物膜、细菌性骨炎或其他条件引起的持续细菌感染的理论需要探索和证明，或者谨慎行事。与慢性真菌感染的可能作用一样，需要探索葡萄球菌和链球菌在慢性RS中的可能作用。复发性RS患者中特定免疫异常的作用需要探索，参与RS正常反应的免疫机制也是如此。治疗医学和外科方法需要仔细分析和长期评估。

八、未满足的需求

很大一部分人口对RS诊断不足或治疗不足。即使在确定诊断后，也没有制定适当的医疗治疗指南，似乎手术太多，在疾病过程中进行得太早。需要RS诊断和治疗专家指南。

九、推荐阅读

1. Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Helllings P, Holmstrom M, Jones N, Kalogjera L, Kennedy D, Kowalski M, Malmberg H, Mullol J, Passali D, Stammberger H. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive Summary. Allergy 60(5):583-601.

2. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS, Wald ER, Khan DA, Blessing-Moore J, Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer JJ, Portnoy JM, Schuller DE, Tilles SA, Borish L, Nathan RA, Smart BA, Vandewalker ML. The diagnosis and management of sinusitis: A practice parameter update. Journal Allergy Clin Immunol 2005; 116:S13-S47

3. Rosenfeld R, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats T, Gelzer A, Hamilos D, Haydon III R, Hudgins P. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. Otolaryngol-Head Neck Surg 2007; 137 (Suppl 3): S1-S31

4. Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 18: CD005149, 2007

5. Rosenfeld R, Singer M, Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol- Head Neck Surg 2007; 137 (Suppl 3): S32-S45.

6. Harvey RJ, Lund VJ. Biofilms and chronic rhinosinusitis: systematic review of evidence, current concepts and directions for research. Rhinology 2007; 45: 3-13.

7. Kaliner MA. Rhinosinusitis and the allergist. Curr Allergy Asthma Rep. 2004; 5:421-4.

36. Bahna SL: Adverse food reactions by skin contact. Allergy 59 (Suppl 78):66-70, 2004.

37. Spergel JM. Natural history of cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2013 Mar;131(3):813-4