神经外科脊髓脊柱系列三：前外侧入路治疗中下位颈椎管内外神经鞘瘤

中下位颈椎椎管内外肿瘤是临床上相对比较常见的一种类型，因为肿瘤累及椎管内、椎间孔、椎动脉和臂丛神经，因而，给肿瘤切除带来了一定的困难。采用后路手术为了追求肿瘤全切，常常需要切除部分椎板及侧块，给脊柱稳定性带来一定破坏，有时不得不在肿瘤切除的同时行内固定手术，增加治疗费用的同时也增加了手术创伤，近些年来，我们采用前外侧入路治疗中下位颈椎管内外神经鞘瘤，取得了不错的疗效，肿瘤切除的同时，对骨骼几乎没有影响，介绍如下：

男，49岁，因“右上肢麻木1月”就诊。查体：无明显阳性表现。颈椎MRI提示右侧颈5/6椎管内外占位，部分进入硬膜下。

术前颈椎增强MRI见右侧颈5/6椎管内外占位，首先考虑神经鞘瘤，椎动脉被推挤至前方。

术前颈椎CT见右侧颈5/6椎间孔扩大。

术前讨论有几种方案：a.后路半椎板切除椎管内硬膜下及椎间孔内肿瘤+前路或前外侧入路；b.颈前路；c.前外侧入路，根据术中切除情况，决定术后是否联合后路手术。在与患者沟通后，采用了前外侧入路（右侧皮纹4cm横切口）。术中采用电生理监测，肿瘤包膜下疑似全切，但不能确定硬膜下部分是否切除。根据术前与患者的沟通情况，暂不行后路手术。术后患者出现右上肢痛觉过敏，予口服普瑞巴林对症处理，无神经功能障碍。出院前复查颈椎MRI未发现肿瘤明显残留。颈椎CT未见骨质缺损。

术后颈椎CT复查未见骨质缺损。

术后2月患者门诊复查，痛觉过敏明显改善，不再需要口服止痛药物。复查颈椎MRI未见明显肿瘤残留及复发，目前患者仍在定期随访中。

术后2月复查颈椎MRI未见明显肿瘤残留及复发。右侧椎动脉受压明显改善。

右侧皮纹4cm横切口。（术后8月）

小结：中下位颈椎的前外侧入路最早的临床报道已超过30年，该入路最佳的适应症是需要显露椎动脉与颈神经根等颈椎前外侧结构的病例，相关病例中椎管内外哑铃状神经鞘瘤最多见。临床上最常用的入路是颈椎前方入路，从胸锁乳突肌和颈动脉内侧间隙进入。而本方法的重点是从胸锁乳突肌和颈静脉外侧间隙进入。相比前方入路，前外侧入路对颈长肌前方的交感干骚扰更少，对椎间孔及椎管的显露更理想。相比临床上更常用的后方入路，不需要切除椎板及侧块。我们采用前外侧入路治疗了10余例椎管内外哑铃型神经鞘瘤，获得了满意的临床疗效，是非常实用的一个入路，甚至可以被认为是这类患者创伤最小的入路。但需要指出，前外侧入路存在颈神经根损伤的风险，因而，术中电生理监测的使用对神经功能的保留存在好处。（以上仅代表个人观点）